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臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院重、大手術(shù)申請(qǐng)審批表科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系方式： 身份證： 住址： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱(chēng)： 麻醉方法： 麻醉師： 手術(shù)時(shí)間： 術(shù)者： 助手： 病情簡(jiǎn)介：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況：患者及家屬意見(jiàn)： 患者簽字： 家屬簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日科室主任意見(jiàn)：簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽名： 年 月 日重大及疑難手術(shù)申報(bào)審批表科室患者姓名性別男 女年齡床號(hào)住院號(hào)單位初步診斷擬行手術(shù)名稱(chēng)擬行麻醉方法手術(shù)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)師病情簡(jiǎn)介：擬行手術(shù)方案：科室主任意見(jiàn) 簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)意見(jiàn)簽名： 年 月 日業(yè)務(wù)院長(zhǎng)意見(jiàn)簽名： 年 月 日備注：臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院院 外 專(zhuān) 家 會(huì) 診 申 請(qǐng) 書(shū) 醫(yī)院：患者 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 入院診斷： 我自愿申請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院對(duì) 我/ 患者進(jìn)行會(huì)診1、申請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診原因： （1）進(jìn)一步明確診斷； （2）來(lái)院治療、手術(shù)。2、申請(qǐng)專(zhuān)家： 醫(yī)院， 醫(yī)師，職稱(chēng) 。3、我愿意承擔(dān)外請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。 申請(qǐng)人簽字： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（患者家屬請(qǐng)寫(xiě)明有效證件號(hào)碼） 科室意見(jiàn)： 主治醫(yī)師： 科主任： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)： 科主任： 時(shí)間： 年 月

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