1、產(chǎn)科腹痛病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文 主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kPa，平時波動于1618.7/10.712kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110m

2、mHg)，下肢水腫+，尿蛋白+，立即收容入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。 過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。 系統(tǒng)回顧 五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。 呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。 循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺

3、、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。 消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。 血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。 運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷及手術(shù)史：無。 中毒及藥物等過敏史：無 個人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。 月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。

4、2830 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。 體格檢查 一般情況 體溫36.7，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。 淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭部 頭顱：無畸形

5、、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。 眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如， 結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良 好。 耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。 口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌 苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫 大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。 頸部 對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，

6、頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏 動，甲狀腺不腫大。 胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴(kuò) 張血管。雙乳對稱，未見異常。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。 觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。 心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。 觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩 擦感。 叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。 右（cm） 肋間 左（cm） 2.

7、0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音，無心包摩擦 音。 腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。 觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。 叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。 聽診：腸蠕動34/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。 脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水

8、腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。 神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 產(chǎn)科情況 腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。 直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。 骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨

9、弓90。 檢驗及其他檢查 小結(jié) 患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。 初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度 參考資料： 云兒碎散在池塘里 在她禱告祈愿的時候，神像傾聽，肅穆，哀傷， 田野里，兩匹馬 親愛的，你永在我心間。 午夜是一片閃亮，正午是一片紫光， 中種秋收冬儲藏，耕耘的中助健

10、康哈哈 接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結(jié)核患者密切接觸史。 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。 消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。 血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。 神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。 運動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。 C 注意關(guān)鍵詞：外傷后腹痛史、宮底升高、子宮前壁壓痛等。可能與A混淆，子宮破裂多有子宮手術(shù)史或梗阻性難產(chǎn)的高危因素，滿腹壓痛，完全破裂者胎兒進(jìn)入腹腔故腹部可捫及肢體，子宮本身縮小。臨床上不會如此典型，B超對診斷有很大幫助。作為題目，答案還是很明顯的。