1、解讀”中國腦小血管病診治共識”,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 孫中武,背景,腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）作為常見的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易造成診治的混亂。 神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，對CSVD臨床、診斷和治療等方面的認識有了顯著提高，診斷率明顯增加。 為了進行規(guī)范化的診斷和治療，經(jīng)專家的多次討論，達成此共識。,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（10）：838-844,定義,CSVD指由于各種原因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。 主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微

2、梗死。,病因,年齡 小動脈硬化/年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病 糖尿病 高血壓 散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病 其他遺傳性小血管病 CSVD 炎性或免疫介導(dǎo)性小血管病 靜脈膠原化疾病 其他腦小血管病,注：大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦 血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。,流行病學(xué),腔隙性梗死,腦出血,占缺血性腦卒中的25%-50%,占所有類型腦卒中的25%,顯著高于西方國家,流行病學(xué),腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),流行病學(xué),CSVD引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低。,CSVD 3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6%，其中1/3為腦出血。,復(fù)

3、發(fā)率,高血壓、血管炎癥或遺傳缺陷,血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚,血管平滑肌細胞丟失和增生、血管壁增厚、血管腔狹窄,慢性、進行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血,發(fā)病機制,慢性腦組織缺血,亞臨床缺血,不完全性缺血,神經(jīng)細胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細胞丟失、軸索損傷,此階段沒有臨床癥狀，MRI顯示腦白質(zhì)病變,發(fā)病機制,腦白質(zhì)病變,淀粉樣物質(zhì)沉淀,微小動脈瘤形成,血管壁損傷,發(fā)病機制,微出血,局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出,顯微鏡下微出血：病灶大小約0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀；與高血壓和年齡相關(guān)則多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)和橋腦，與淀粉樣血管病相關(guān)則多分布于大腦和小腦的

4、皮質(zhì)區(qū)域,發(fā)病機制,1,2,3,局部炎性反應(yīng),血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,腔隙性腦梗死,CSVD進展,血腦屏障破壞,腦血流量下降,腔隙性腦梗死：病灶20mm，發(fā)生在穿通動脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見,發(fā)病機制,腦白質(zhì)病變,微出血,腔隙性腦梗死,嚴重的小血管病變,進一步進展,發(fā)病機制,與淀粉樣血管病相關(guān)，多分布在腦葉或小腦半球,與高血壓相關(guān)，多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球,小血管破裂,腦出血,腦出血,發(fā)病機制,腔隙梗死,腦出血,白質(zhì)病變,微出血,微梗死,CSVD患者具有同時缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同時間段發(fā)生,臨床表現(xiàn),CSVD急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性梗死或者腦實質(zhì)出血

5、同時，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，腦出血血腫容易擴大,急性發(fā)作,臨床表現(xiàn),慢性CSVD主要依靠神經(jīng)影像學(xué)進行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血 臨床癥狀缺乏特異性，可以沒有癥狀 嚴重的腦白質(zhì)病變可以引起認知功能下降（血管性癡呆）、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常等皮質(zhì)下?lián)p害癥狀,慢性發(fā)病,CSVD認知損害特點,腦小血管病所導(dǎo)致的認知功能障礙進展緩慢或隱匿，主要表現(xiàn)為注意和執(zhí)行功能障礙，記憶功能受累相對完整。,皮質(zhì)下?lián)p害特征,皮質(zhì)下?lián)p害主要包括情感障礙、步態(tài)障礙、排尿功能障礙、假性延髓麻痹等，顯著影響患者的日常生活能力，使患者生活不能自理，給整個家庭及社會造成沉重的負擔。 目前步態(tài)異常

6、關(guān)注度最高，主要表現(xiàn)為帕金森樣步態(tài)、額葉步態(tài)、走路不穩(wěn)或無明顯誘因的頻繁跌倒。,步態(tài)異常,本研究小組針對步態(tài)障礙展開了相關(guān)研究并詳細描述SIVD步態(tài)障礙特征：早期可表現(xiàn)為小步步態(tài)、步基增寬，精神失用性步態(tài)，患者轉(zhuǎn)彎時常以一條腿為支點，動作緩慢。隨著疾病的進展，可出現(xiàn)“磁性足”或“凍結(jié)步態(tài)”，表現(xiàn)為起步極其困難，雙足似黏在地面一般難以抬起，一旦開始行走可以近似正常，但停止行走或轉(zhuǎn)身后再次出現(xiàn)起步困難，并在平衡、轉(zhuǎn)彎和移動時出現(xiàn)姿勢異常，一些病例伴有明顯的錐體外系癥狀，如表情缺乏、姿勢反射缺失、頻繁跌倒，但一般不伴有震顫。 我們?nèi)栽诶^續(xù)探索,甘珉慧, 孫中武. 國際腦血管病雜志, 2010, 18

7、(9): 687-690,影像學(xué)檢查,4,T1加權(quán)像,1,2,3,5,T2加權(quán)像,軸位彌散加權(quán)像（DWI）,T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）,T2加權(quán)梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)像（SWI）,磁共振成像（MRI）,最重要,影像學(xué)檢查,標志性改變,新發(fā)的皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarcts） 腔隙（lacunes） 腦白質(zhì)病變(white matter lesion，WML) 微出血（microbleeds） 血管周圍間隙（perivascular spaces） 腦萎縮（brain atrophy）,CSVD,Neuroimaging s

8、tandards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol, 2013, 12(8): 822-838,新發(fā)的皮質(zhì)下梗死,定義：顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床癥狀。 軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm,可能為血管起源的腔隙,定義：圓形或卵圓形，直徑為3-15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。 T2-FLAIR也表現(xiàn)為低信號也

9、可以表現(xiàn)為高信號,可能為血管起源的白質(zhì)高信號,定義：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍為大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號，T1呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。,年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變量表,常用的WML人工閱片定性或半定量分析方法,Fazeka直觀評分量表,Scheltens量表,1,2,3,注：年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變（age ralated white change,ARWMC）量表，可結(jié)合病變部位進行分析，提供更多的有效信息,WML定量分析方法,常用的計算機自動分析方法包括Freesurfer和Kropper方法。 檢查序列要求至少包含T1、T2

10、、T2-FLAIR、DWI，同時建議包含軸位T2*GRE序列從而進一步進行腦微出血分析 我國既往有報道應(yīng)用FizHugh & Nagumo彌散反應(yīng)模式進行白質(zhì)容積的定量分析，結(jié)果客觀、可靠。,血管周圍間隙,定義：包繞血管、沿著血管走形的間隙。 間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實質(zhì)而形成 所有序列信號與腦脊液相同,腦微出血,定義：在T2*GRE和其他對磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化：小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶；直徑2-5mm，最大不超過10mm；病灶為腦實質(zhì)包繞； T2*GRE 序列上顯示高光溢出（blo

11、oming）效應(yīng)；相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；排除外傷彌漫性軸索損傷。 高光溢出效應(yīng)指T2*GRE 影像學(xué)上顯示的微量出血面積應(yīng)比實際含鐵血管素沉著面積大,腦微出血評估,微出血解剖評分量表 （Microbleed Anatomical Rating Scale ） 觀察者腦微出血評分量表 （Brain Observer Microbleed Scale）,我國有基于隨機森林分類器的腦微出血識別軟件,腦萎縮,指腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān) 不包括腦梗死所致的局部體積減少,腦微梗死,腦微梗死的平均直徑

12、為0.2-1.0mm，常規(guī)的MRI無法發(fā)現(xiàn) 急性期在DWI可以表現(xiàn)為高信號，在表觀彌散系數(shù)成像中則表現(xiàn)為低信號源性或卵圓形病灶 淀粉樣血管病?？砂l(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下微梗死,腦灌注和氧代謝率變化,腦血流灌注和血流容積為反映CSVD功能的另一重要指標 小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞的代謝狀態(tài)與CSVD功能相關(guān) 評估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病 腦梗死急性期：低灌注和氧利用率增高 線粒體腦病：高灌注和低氧利用率,影像學(xué)檢查,除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢查CSVD疾病 CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注，但灌注

13、閾值尚需進一步研究確定,頭顱CT,影像學(xué)檢查,視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支眼動脈在入眶后發(fā)出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動脈。 應(yīng)用直接檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評估視網(wǎng)膜動脈的管徑和動脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況,彩色眼底照相,血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查,診斷推薦意見：,CSVD可發(fā)生于不同年齡人群，老年人以高血壓、淀粉樣血管病最為多見。 漸進性出現(xiàn)步態(tài)障礙、吞咽困難、二便失禁、認知障礙等，應(yīng)考慮CSVD。 多數(shù)腔隙性梗死和腦出血可能由CSVD引起。 MRI是檢查CSVD最重要的手段。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。,診斷推薦意見：,新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、

14、可能血管起源的腔隙、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮。 描述CSVD時要注意分布及數(shù)量。 頭CT僅在腦出血時即刻顯示，對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感。 對CSVD，應(yīng)常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評估與記錄。 動脈硬化性大血管病常合并CSVD。,CSVD的治療,對因治療,年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病：控制血管危險因素并進行抗動脈粥樣硬化。 腦小血管炎：參考相關(guān)指南。 遺傳性腦小血管?。褐挥蠪abry病具有特異的對因治療方案-半乳糖苷酶替代療法。,控制血壓,對于年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血 對于CSVD患者，是否強化降壓

15、治療更為有效，缺乏足夠證據(jù) 對于新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降脂130mmHg以下 建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑（CCB）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑,抗血小板藥物,理論依據(jù)：CSVD發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與 抗栓治療效果不如大血管性腦卒中：小血管血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同 參照心腦血管病的整體風(fēng)險評估來決定選用,選用抗血小板藥物注意事項,長期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會增加腦出血的風(fēng)險，弊大于利 癥狀性皮質(zhì)下小梗死同時合并多發(fā)腔隙、WML、CMB時，出血風(fēng)險增加，如果需要應(yīng)用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好地選擇 WML合并少量微出血灶（5個以下）是，可以使用抗血小板藥物，但腦出血風(fēng)險增加者，如收縮壓180mmHg,微出血灶數(shù)目5個，慎用 淀粉樣小血管病常與WML、LI、CMB以及腦出血共存，腦出血易復(fù)發(fā)，需格外謹慎 高血壓性腦出血，如果需要，可考慮半年后選用,抗凝治療,為