1、慢性阻塞性肺疾病 COPD,董 青,慢阻肺,主要內(nèi)容,疾病簡析,臨床資料,護(hù) 理,慢阻肺,.,疾病 簡析,定 義,證候要點(diǎn),危險因素,臨床表現(xiàn),慢阻肺-疾病簡析,定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病（COPD），是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等。是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,慢阻肺 -疾病簡析,個體因素,環(huán)境因素,危險因素,慢阻肺 -疾病簡析,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化應(yīng)激,炎性機(jī)制,個體因素,慢

2、阻肺 -疾病簡析,4,環(huán)境因素,吸煙,職業(yè)性,空氣污染,感染,社會經(jīng)濟(jì)地位,全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病 慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙 中國的吸煙人數(shù)約有3億,吸煙是COPD的最主要危險因素,健康人的肺,吸煙人的肺,慢阻肺 -疾病簡析,常見癥候要點(diǎn) 1、外寒內(nèi)飲證：受涼后出現(xiàn)頭痛、身痛、發(fā)熱畏寒、咳嗽，氣急，喉中痰聲漉漉貪色白清稀，胸悶氣短。設(shè)置單，苔薄白，脈滑或弦緊。 2、風(fēng)熱犯肺證：發(fā)熱、惡風(fēng)或惡熱，頭痛、肢體酸痛，咳嗽咽痛，氣急，痰黃質(zhì)稠。舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈滑或脈浮數(shù)。 3、痰濁壅肺證：咳嗽喘息，咳唾痰涎，量多色灰白，心胸憋悶，氣短，不得平臥，脘痞納少。舌白膩，脈

3、弦滑。 4、肺氣郁閉證：常因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脈弦。,COPD 癥狀,慢性咳嗽,咳痰,氣短或 呼吸困難,喘息和 胸悶,COPD患者的常見癥狀,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動能力,本研究對中國7個省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問卷調(diào)查和肺活量測定。,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, P

4、opulation-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,我國COPD患者常見癥狀,慢性咳嗽伴有粘痰,這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。 早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。,呼吸困難,13,什么時候會出現(xiàn)呼吸困難？,n = 3265,靜坐或躺下,上樓,說話,0,20,80,呼吸困難的百分率 (%),少許家務(wù),40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard S, Decramer M

5、, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.,咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀 初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。,慢性咳嗽,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多 合并感染時痰量增多，常有膿性痰。,氣喘

6、和胸悶不是COPD的特異性癥狀。 部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,咳痰,氣喘和胸悶,咳痰和氣喘，胸悶,實(shí)驗室檢查之血?dú)夥治?作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo) 血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO250 mmHg,血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜

7、血桿菌等生長,其他生化檢查,COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長,COPD患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng) 肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直,實(shí)驗室檢查之X線檢查,慢阻肺 -疾病簡析,4,視診,觸診,叩診,聽診,桶狀胸，呼吸淺快,觸覺語顫，減弱或消失,過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界,心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.,體 征,慢阻肺 -疾病簡析,4,并發(fā)癥,自發(fā)性,氣胸,吸衰竭,慢性呼,肺性腦病,慢性肺源,性心臟病,護(hù) 理,評價,措施,目標(biāo),診斷,評估,氣體交換受損 清理呼吸道無效 焦慮 活動無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 有皮膚

8、完整性受損危險 便秘 潛在并發(fā)癥,病例匯報,基本資料 姓名：黃雙森 性別：男 年齡：69 住院號：632503 入院時間：2016年12月19日 中醫(yī)診斷： 喘病 證型：痰瘀阻肺 西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,病例匯報,病情介紹 主因：咳嗽咳痰26年伴喘息氣短6年加重4天 現(xiàn)主癥：咳嗽咳痰，痰多色白質(zhì)粘難咳，喘息氣促，動則加重，活動耐力下降，日常生活受限，陣發(fā)性胸悶，納差，寐差，二便可。舌質(zhì)紅，舌苔膩，脈弦滑。 入院生命體征：T36.2 P72次/分 R20次/分 BP139/93mmHg,病例匯報,既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓升高10余年，未規(guī)律用藥；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5年，不規(guī)律服用“

9、單硝酸異山梨酯、復(fù)方丹參滴丸”；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。 過敏史：磺胺類藥物,病例匯報,輔助檢查 心電圖：竇性心律 胸部CT：支氣管炎、局部肺纖維化、肺氣腫。雙側(cè)胸膜局部增厚、粘連。 血液檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞4.15*1012/L（4.3-5.8)、中性粒細(xì)胞絕對值6.32（1.8-6.3）、紅細(xì)胞壓積39.9%（40-50）； 肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L（15-40）、總蛋白62g/L（65-85）； 心肌酶：乳酸脫氫酶115U/L(120-250) 痰液檢查： 痰涂片未見真菌孢子及其菌絲,病例匯報,治療方案 1、二級護(hù)理 2、普食 3、氧氣吸入 4、靜點(diǎn)頭孢孟多酯抗感

10、染；靜點(diǎn)多索茶堿并聯(lián)合沙丁胺醇、布地奈德霧化，聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入劑吸入以解痙平喘；靜點(diǎn)氨溴索化痰；靜點(diǎn)脾多肽并聯(lián)合口服脾氨肽和百令膠囊增強(qiáng)免疫力；靜點(diǎn)紅花黃色素改善心腦供血；口服氨咖黃敏膠囊治療感冒。 5、湯藥以宣肺化痰止咳平喘為主。,病例匯報,藥物不良反應(yīng)： 頭孢孟多酯：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為藥疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多等,藥物熱偶見。 多索茶堿：惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。 沙丁胺醇：震顫、惡心、心率增快或心搏異常強(qiáng)烈。 布地奈德：可能發(fā)生輕度喉部刺激、咳嗽、聲嘶；速發(fā)或遲發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，包括皮疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和支氣管痙

11、攣；精神癥狀，如緊張、不安、抑郁和行為障礙等。 氨溴索：不良反應(yīng)較少，僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)如胃部不適、胃痛、腹瀉等。偶見皮疹等過敏反應(yīng)，出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥。 脾多肽：本品一般耐受性良好，偶有發(fā)熱、皮疹等反應(yīng)，停藥后癥狀可消失。 紅花黃色素：治療期間少數(shù)患者發(fā)生頭暈、頭昏、頭脹痛、周身瘙癢、皮疹、牙齦出血。,病例匯報,護(hù)理目標(biāo) 短期目標(biāo)：通過指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉及有效咳嗽的鍛煉，以減輕喘息氣促癥狀并能有效清理呼吸道，使其氣道通暢。 中期目標(biāo)：經(jīng)過肺功能和有效咳嗽的鍛煉，使患者活動耐力增加，提高生活質(zhì)量。 長期目標(biāo)：加強(qiáng)患者對慢阻肺疾病的認(rèn)識，避免誘發(fā)因素，合理安排作息，適當(dāng)鍛煉

12、，并注意飲食調(diào)節(jié)，防止復(fù)發(fā)。,病例匯報,護(hù)理診斷 1、氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān) 2、清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關(guān) 3、活動無耐力 與呼吸困難，疲勞，氧供和氧耗失衡有關(guān) 4、焦慮 與病情遷延有關(guān),病例匯報,P1、氣體交換受損-與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者喘息氣促癥狀減輕，呼吸道通暢。 I：保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度20-22，濕度50%-60%。臥床休息，減少氧耗。搖高床頭30，協(xié)助身體前傾位。 檢測病人血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)、血氧飽和度，喘息氣促有無進(jìn)行性加重等。 在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)

13、行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸、呼吸操等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5-10分鐘。 遵醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。 O：三日后患者喘息氣促癥狀較前緩解，血氧飽和度維持在90%以上。,病例匯報,4,康復(fù)訓(xùn)練,呼吸功能鍛煉,縮唇呼吸,呼吸操,腹式 呼吸,呼吸功能的鍛煉,通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3，盡量深吸慢呼，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘，每日鍛煉2次。,縮唇呼吸,呼吸功能的鍛煉,腹式呼吸,方法：患者取立位、坐

14、位或平臥位，兩膝半屈或膝下墊小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運(yùn)動；呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而向上抬，增加呼氣潮氣量。同時配合縮唇呼氣法，每天進(jìn)行鍛煉，時間由短到長，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸。,呼吸功能的鍛煉,呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床邊，雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4-8次，屈吸伸呼；平靜深呼吸4-8次；展臂吸氣，抱胸呼氣4-8次；雙膝交替屈伸4-8次，伸吸屈呼；雙手抱單膝時吸氣，壓胸時呼氣，左右交替4-8次；雙手分別搭同側(cè)肩，上身左右旋轉(zhuǎn)4-8次，旋吸復(fù)呼。,呼 吸 操,病例

15、匯報,P2、清理呼吸道無效-與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能有效排痰，痰液量減少，呼吸道通暢。 I： 減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖，清淡飲食。 補(bǔ)充水分：飲水（1500-2000毫升/日）稀釋痰液、霧化吸入及靜脈輸液。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及性狀，以及咳痰是否順暢，做好口腔護(hù)理。 遵醫(yī)囑用藥，靜點(diǎn)氨溴索祛痰，靜點(diǎn)多索茶堿擴(kuò)張支氣管，并觀察藥效和藥物不良反應(yīng)。 定期巡視病房，指導(dǎo)患者有效咳嗽，加強(qiáng)扣背排痰。 O：五日后患者能有效排痰，咳嗽咳痰癥狀較前減輕。,病例匯報,有效咳嗽：指導(dǎo)患者盡可能采用坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下

16、降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。注意事項：a不宜在空腹、飽餐時進(jìn)行，宜在飯后1-2小時進(jìn)行為宜；b有效咳嗽時，可讓患者懷抱枕頭。,病例匯報,P3、活動無耐力-與呼吸困難，疲勞，氧供和氧耗失衡有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高。 I： 舒適體位，臥床休息，減少活動量。 指導(dǎo)病人選擇適當(dāng)?shù)幕顒臃绞胶瓦m度鍛煉。如：散步、太極、氣功等，活動中感到氣促時及時停止。 O：七日后患者活動耐力增強(qiáng)，散步30分鐘未見喘息氣促癥狀。,病例匯報,P4、焦慮 與病情遷延有關(guān)

17、 護(hù)理目標(biāo)：患者心情舒暢、配合治療 I： 主動向病人及家屬介紹相關(guān)的疾病，與之共同制定和實(shí)施康復(fù)計劃，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，合理用藥等。 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 教會病人緩解焦慮的方法，如：聽音樂、下棋、做游戲等。 O、十日后患者心情逐漸好轉(zhuǎn)，積極配合治療。,慢阻肺健康指導(dǎo),4,疾病知識指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,飲食指導(dǎo),心理指導(dǎo),長期家庭氧療,復(fù)查指導(dǎo),健康指導(dǎo),慢阻肺-健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時增減衣物，避免感冒受涼。,慢阻肺-健康指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練： 制定個性化的康復(fù)計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時，避免室外活動。,慢阻肺-健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、