1、闌尾炎護(hù)理查房（acute appendicitis）,XXXXX XXX,解剖概要,闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣 管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通 腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能 位置隨盲腸位置而變異 尖端可伸向不同的方向,概述,闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)， 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。,急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致

2、彌漫性腹膜炎，將危及生命。,【病因】,闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因） 細(xì)菌感染 胃腸功能紊亂,【病理類型】,急性單純性闌尾 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】,1、炎癥消退：單純性可消退不復(fù)發(fā)； 化膿性即使炎癥消退但易復(fù)發(fā) 2、炎癥局限：闌尾周圍膿腫 3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（ 由臍周右下腹全腹） 呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇 穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇 2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。,【臨

3、床表現(xiàn)】,3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱：一般38 若T39多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜炎 高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎黃疸,【臨床表現(xiàn)】,體征： 1、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失 3、右下腹包塊 邊界不清、固定 4、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗（ovsing氏征）（） 腰大肌試驗 （）（后位） 閉孔內(nèi)肌試驗（）（低位） 直腸指檢 直腸右前方觸痛 （盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）,【處理原則】,（一）手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) （適于單純性） 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性） 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周

4、圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療 禁食 半坐臥位 補(bǔ)液 胃腸減壓（穿孔者用） 應(yīng)用抗生素 中草藥 針炙,【護(hù)理】,（一）術(shù)前評估 健康狀況 身體狀況（腹部、全身、輔助檢查） 心理和社會支持狀況 （二）術(shù)后評估 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況 康復(fù)狀況,【護(hù)理診斷及目標(biāo)】,(一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等 ） 預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,【護(hù)理措施】（一）手術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 2、觀察：全身狀況T P WBC變化（4-6h 測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。 3、術(shù)前準(zhǔn)備 禁食（胃腸減壓一般

5、可不用） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）,（二）術(shù)后護(hù)理,1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。 2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時）。 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。 4、補(bǔ)液（禁食期，必要時行胃腸減壓） 5、應(yīng)用抗菌素 6、手術(shù)24小時后鼓勵離床活動,【健康教育】,（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。 （二）及時治療好腸道疾病。 （二）囑早下床活動，預(yù)防腸粘連。 （四）闌尾周圍膿腫者，囑3個月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。 （五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時就診。,【病史簡介】,37床，劉紅升，男，26歲。患者自訴2天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心

6、、嘔吐，無腹瀉、黑便，無里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2013年8月13日入院，首測T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。 主訴：右下腹疼痛2天。 門診以“急性闌尾炎”收住,查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。 8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。 8-14 切口周圍情況可，腸蠕動未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動。 8-16 腸蠕動恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。,8-18 腹腔引流管拔

7、出，切口有所紅腫，擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出，拆除皮膚縫線，見大量濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，清除膿液，見較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底清除壞死組織，通暢引流。 8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)部分軟組織壞死，創(chuàng)面可見較多褐色膿液，有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面，接負(fù)壓引流裝置，觀察膿液吸引良好。,實驗室檢查: 8-13 血常規(guī) wbc 15.42109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL,8-15 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 12.79109

8、/L 8-18 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 9.47109/L,輔助檢查： 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回聲增強(qiáng)（考慮：炎性反應(yīng)） 治療： 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù) 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染,術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，監(jiān)測生命體征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時一次靜點(diǎn)抗炎，邦亭2u止血，加羅寧解痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂同怡、欣坤暢營養(yǎng)支持治療。 8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.195g每

9、八小時一次加強(qiáng)抗炎 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù),【護(hù)理診斷】,術(shù)前 1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 2.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 術(shù)后 1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān),3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān) 4、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),【術(shù)前護(hù)理措施】,一、疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo)：患者疼

10、痛減輕或得到控制 措施： 1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水，以減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時報告醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素 評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受,二、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定 措施： 1 、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理 評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理,【術(shù)后護(hù)理措施】,三、潛在并

11、發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 目標(biāo):能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。,3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。 4、及時查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6、及時傾聽患者主訴 評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān) 目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息 措施： 1、提供適宜的環(huán)境 2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物 3、做好切口

12、及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出 4、盡可能滿足患者的合理需求 評價：患者的舒適需求基本得到滿足,五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常 措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 2、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；37。4，每天測4次；38.5，每天測6次。,3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富

13、含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。 評價:患者體溫降至正常范圍,六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān) 目標(biāo)：患者的需求得到滿足 措施： 1、滿足患者日常生活需要 2、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求 3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動能動性 評價：患者住院期間需求基本得到滿足,七、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整 措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施 2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮膚清潔 4、及時更換被服，保持床單位清潔 5、做好引

14、流管周圍皮膚的護(hù)理 評價：患者住院期間皮膚完整,八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識 措施： 1、與患者交流，滿足病員需求 2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮 評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護(hù)理,九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善 措施： 1積極主動關(guān)心病員，鼓勵病員表達(dá)內(nèi)心感受 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 3盡量滿足病員的各種需要 4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量 評價：病員焦慮情況減輕,【VSD負(fù)壓引流

15、的護(hù)理】,用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù) 技術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷：大面積的撕脫傷，脫套傷以及皮毛組織大面積缺損。 燒傷：一期無法植皮的，可使用此療法。 骨髓炎：配合微創(chuàng)鉆孔，可以直達(dá)病灶，治療效果非常好 其他：褥瘡、傷口不愈合、以及糖尿病足,管道護(hù)理,引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過大或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合。 引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于傷口60100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài) 。 每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時能應(yīng)更換引流瓶。 觀察引流量的量、性質(zhì)、顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。,飲食護(hù)理,由于患者長期 臥床，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促