1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘

2、用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵 政 編 碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號機(jī)構(gòu)名稱：登記號：申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類