1、術(shù)者權(quán)限申報(bào)表申請(qǐng)人科別職稱(chēng)任職時(shí)間手術(shù)類(lèi)別手術(shù)名稱(chēng)申請(qǐng)人完成手術(shù)病歷號(hào)手術(shù)體會(huì)申請(qǐng)人簽名年 月 日科室意見(jiàn)主任簽名年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)主任簽名年 月 日科學(xué)技術(shù)委員會(huì)意見(jiàn)主任委員簽名年 月 日 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表姓 名性 別年 齡最高學(xué)歷職 稱(chēng)獲現(xiàn)職稱(chēng)后從事臨床工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間所在專(zhuān)科專(zhuān) 業(yè)身份證號(hào)資格證號(hào)工 號(hào)執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別（）低年資住院醫(yī)師 高年資住院醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師 高年資主治醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師 高年資副主任醫(yī)師主 任 醫(yī) 師申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別（）級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù) 新手術(shù)申請(qǐng)理由： 科室討論意見(jiàn)： 科主任簽名：年 月 日專(zhuān)家小組意見(jiàn)： 醫(yī)務(wù)科簽

2、章：年 月 日管理委員會(huì)意見(jiàn)： 主 任： 年 月 日注：1.請(qǐng)附專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書(shū)、醫(yī)師資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件（含姓名頁(yè)和蓋章頁(yè)，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫(xiě)科室討論意見(jiàn)時(shí)需寫(xiě)清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)的級(jí)別及手術(shù)級(jí)別，若按規(guī)定同意其開(kāi)展部分更高級(jí)別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱(chēng)。3.開(kāi)展新手術(shù)職稱(chēng)必須為主任醫(yī)師。手術(shù)資質(zhì)授權(quán)書(shū) 醫(yī)師： 現(xiàn)聘任你為我院 醫(yī)師，根據(jù)我院醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理制度等相關(guān)文件精神，綜合你在工作中的實(shí)際操作能力及資質(zhì)資格，經(jīng)你本人申請(qǐng)，科主任同意、醫(yī)務(wù)科審核討論確認(rèn)，特授權(quán)你具有如下手術(shù)項(xiàng)目資格： 1、獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)類(lèi)別為： 手術(shù)編號(hào)如下： 2、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)類(lèi)別為： 手術(shù)編號(hào)如