1、非計劃再次手術(shù)登記本 科室： 啟用時間：非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術(shù)。2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應證、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風險的發(fā)生。3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強圍手術(shù)期各環(huán)

2、節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風險評估，填寫手術(shù)風險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對表查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術(shù)

3、后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應一律在進行再次手術(shù)之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術(shù)應當在準備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，并填寫非計劃再次手術(shù)登記本，不得瞞報和漏報，如發(fā)

4、生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。9、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)， 13、嚴格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)