1、起搏器基礎(chǔ)知識,2011-5-24,起搏器治療的歷史 心臟解剖及傳導系統(tǒng) 起搏器適應(yīng)癥 起搏器系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼,起搏治療的歷史,體外試驗及應(yīng)用階段,1819年 Aldini (Italy) 電刺激死者停跳的心臟，引起跳動 1929年 Conld 電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動 1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床 1952年 Zoll 將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床,起搏治療歷史,永久植入型起搏試驗及應(yīng)用階段 1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手 術(shù)在瑞典完成 1967 年

2、按須型起搏器問世 VVI / VVT 1977 年雙腔技術(shù)標志著進入生理性起搏時代 1978 年開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù) 1982 年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床 1997 年自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床 1998 年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床 2003 年起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功,起搏治療的歷史,經(jīng)典的畫面,1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。 2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎,Rune Elmqvist,Ake Senning,Ame Larsson,起搏器治療的歷史 心臟解剖及傳導系統(tǒng) 起搏器適應(yīng)癥 起搏器系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼,心臟解

3、剖,右心房,左心房,右心室,左心室,心臟的傳導系統(tǒng),竇房結(jié),房室結(jié),希氏束,浦肯野纖維,起搏器治療的歷史 心臟解剖及傳導系統(tǒng) 起搏器適應(yīng)癥 起搏器系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼,起搏器指南,美國：ACC/AHA/HRS 2008 歐洲：ESC/EHRA(聯(lián)合歐洲心臟節(jié)律學會) 2007 中國：CSPE-中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會 2003,起搏器適應(yīng)證分類,I類適應(yīng)證 有證據(jù)和/或一致認為需要植入起搏治療對患者有益，有用或有效。 II類適應(yīng)證 起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭?a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效 b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效

4、III類適應(yīng)證 一致認為不需要起搏器。非適應(yīng)證。,起搏器適應(yīng)證分類（證據(jù)來源分級）,支持當前建議的證據(jù)來源可分為 A、B、C 三級： 級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗或薈萃分析得出的數(shù)據(jù) 級別 B: 數(shù)據(jù)來源于一個隨機試驗或非隨機的研究 級別 C: 專家的一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究。,1、竇房結(jié)功能障礙,病竇綜合征 竇性心動過緩 竇性停搏(SA block) 竇房阻滯 慢快綜合征 約占SSS患者的50% 竇房結(jié)變時性功能不全,定義： 病人在日?；顒?運動情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng),即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加。 診斷標準: 運動時最

5、快心率預測值(220-年齡)的80% 運動時最大心率120次/分(輕),110(中),100(重) 24小時Hotel 報告最高心率100,變時性功能不全,竇房結(jié)功能障礙患者永久起搏器適應(yīng)證,2、成人獲得性房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,3、慢性雙分支和三分支阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,4、心肌梗死急性期后永久性起搏建議,4、與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導阻滯,1、急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)癥在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯

6、。 2、與其他永久性心臟起搏適應(yīng)癥不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定行永久性起搏。 3、急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加。 4、對近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分數(shù)（LVEF0.35）且有永久起搏適應(yīng)癥的患者，如果LVEF預期不能改善，應(yīng)當考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）、無除顫功能的心臟再同步治療（CRT）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。,5、頸動脈竇過敏,因頸動脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動脈竇過敏綜合癥。這個綜合可表現(xiàn)為：

7、 1、心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導致的竇性心動過緩或房室阻滯，或兩者兼有； 2、血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低導致的血管擴張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無關(guān)； 3、混合型，同時合并心臟和血管抑制反應(yīng)。對單純心臟抑制反射的頸動脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效改善癥狀；對兼有心臟和血管反射的患者，在行起搏器治療前必須謹慎考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。 4、神經(jīng)介導性反應(yīng)所致暈厥（占10-40%）,血管迷走性暈厥是最常見的一種臨床表現(xiàn)，心臟起搏治療有爭議。,5、頸動脈竇過敏綜合癥和神經(jīng)介導性暈厥,6、心臟移植后的永久起搏建議,其它,7、心動過速自動檢測和起搏治療預防心動過

8、速 8、肥厚型心肌病 9、CRT與嚴重心功能不全患者,緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥小結(jié),1、傳導系統(tǒng)病變：與癥狀關(guān)聯(lián) 2、傳導系統(tǒng)病變：無癥狀 清醒時心率40次/分 心臟停搏3秒,黑曚(Amaurosis),黑曚：視力暫時性的喪失、眼前發(fā)黑，然后很快恢復 ，是顱內(nèi)血流量迅速減少的表現(xiàn)。,暈厥（Syncope）,暈厥：短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒。,起搏器治療的歷史 心臟解剖及傳導系統(tǒng) 起搏器適應(yīng)癥 起搏器系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼,起搏系統(tǒng)構(gòu)成,起搏器（或稱脈沖發(fā)生器） 電極導線（或稱起搏導線、電極）,脈沖發(fā)生器的分類,電極導線分類,心房導線 按心腔分 心室導線 冠狀竇導線（左房 /

9、左室） 單極導線 按極性分 雙極導線 被動固定式 按固定方式分 主動固定式（螺旋電極） 激素 按含藥物分 非激素,電極導線,心房電極導線,心室電極導線,主動與被動固定,被動固定電極導線,主動固定電極導線螺旋電極,單腔起搏系統(tǒng)心房,單腔起搏系統(tǒng)心室,雙腔起搏系統(tǒng),三腔起搏系統(tǒng),起搏器治療的歷史 心臟解剖及傳導系統(tǒng) 起搏器適應(yīng)癥 起搏器系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼,NBG代碼表中前五位字母分別代表： l起搏（刺激）的心臟，只反映起搏功能。 2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。 3感知后的反應(yīng)方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式達到同步作用避免節(jié)律競爭。 I= 抑制（inhibited），

10、起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器發(fā)放電脈沖，避免發(fā)生節(jié)律競爭，達到同步目的。 T= 觸發(fā)（triggered）：當起搏器感知到病人的自身心搏后，隨即觸發(fā)起搏器發(fā)放電脈沖，因該刺激是落在自身心搏形成的有效不應(yīng)期內(nèi)，故不會再激動心臟，從而避免節(jié)律競爭，達到同步目的。 4程控（P一單項，M一多項）或頻率調(diào)節(jié)（R）功能。 5抗心動過速功能，此數(shù)字很少應(yīng)用，因為一般的起搏器均用于治療心動過緩，快速性心律失常很少應(yīng)用，ICD將會使用此數(shù)字。,起搏器NBG編碼,NBG編碼,NASPE（北美心臟起搏和電生理學會）/ BPEG（英國心臟起搏和電生理學會）Generic Pacemaker Code,頻率適應(yīng)性 R有頻率適應(yīng)性,感知后的反應(yīng)方式 I抑制 T觸發(fā) D抑制和觸發(fā) O無,感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無,起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無,試圖理解：DDDR, DDD, VVIR, VVI, AAIR, AAI, VDDR, VDD 銷售編碼：SSI(R),NBG編碼：通常用3-5位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏模式,VVI 起搏器,VVI，60 ppm,60 ppm,DDD 起搏器,DDD, 60 ppm,起搏模式選擇流程圖,三個問題: 1.有無房性快速心律失常