1、目 錄一、急危重癥病人的護(hù)理病歷 1二、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷1三、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1四、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表2五、中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案2六、中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表4七、?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)報(bào)告4八、中央電大護(hù)理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)評(píng)定表4急危重癥病人的護(hù)理病歷1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，1.5倍行距2、每個(gè)標(biāo)題另起一行附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷科別 骨科 病室 11床 住院號(hào) 1503468 入院時(shí)間 2015 年 10 月 16 日 13 時(shí)一一般資料姓名 董玉霞 性別 男女 年齡 56

2、歲 民族 漢族 籍貫 河北邯鄲 婚姻 已婚 職業(yè) 工人 文化程度 中專 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅平車入院診斷 左股骨骨折 確定診斷 左股骨骨折 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 主訴外傷至左疼痛、下肢活動(dòng)受限一小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前一小時(shí)，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動(dòng)受限，來(lái)我院就診。傷后無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。隨行相關(guān)檢查及X線檢查，以“左股骨骨折”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神良好，飲食及二便正常。 既往史 無(wú)有 糖尿病 年 高血壓 7 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無(wú) 有 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物

3、食物 其他 嗜 好 無(wú) 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 35 年 ，孕產(chǎn)史 孕2，產(chǎn)2 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）12 / 16文檔可自由編輯1飲食情況平時(shí)近2天食欲正常無(wú)變化食量正常無(wú)變化體重?zé)o變化無(wú)變化嗜好正常無(wú)變化其他2飲水情況平時(shí)近2天量正常正常種類其他3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間68h68h質(zhì)量可可藥物無(wú)其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立協(xié)助依賴其他7目前自我感覺(jué) 很好，只是活動(dòng)肢體的時(shí)候還有些顧

4、慮。 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) WBC5.6210 血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 總膽紅素24.3umol/L肌酐：98umol/L 余化驗(yàn)結(jié)果均正常 ECG 竇律過(guò)速 xray 左股骨骨折，石膏外固定術(shù)后 其他 四身體評(píng)估生命體征 T 36.6 P 76 次/分 R 20次/分 BP 156/94 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合

5、檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 左下肢腫脹、觸痛 ，活動(dòng)受限。 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 活血，消腫，抗炎等藥物治療；完善相關(guān)檢查， 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 給予及護(hù)理，流食，臥氣墊床 ，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察末梢血運(yùn)循環(huán)。 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2015年10月16日13時(shí)疼痛疼痛緩解1、 觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及誘發(fā)原因，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。2、 了解

6、疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度，以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)。3、 使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上，以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防患者患肢腫脹疼痛加重。4、 盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。5、 關(guān)心體貼患者，給予患者心里支持及生活照顧。2015年10月16日13時(shí)焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定1、 告訴患者疾病康復(fù)過(guò)程，使患者了解并掌握疾病康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)自信心。2、 做好患者心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予明確有效的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者及家屬的支持。3、 給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)

7、的患者與起交流。2015年10月16日13時(shí)軀體移動(dòng)障礙患者感覺(jué)舒適1、 協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。2、 移動(dòng)患者軀體時(shí)動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。3、 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。2015年10月16日13時(shí)自理缺陷患者未感覺(jué)方便1、 留陪護(hù)一名。2、 護(hù)理人員定時(shí)巡視病人，及時(shí)詢問(wèn)，解決生活上的需要。3、 將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。2015年10月16日13時(shí)潛在便秘的可能患者無(wú)便秘情況的發(fā)生1、 囑患者多食水果、蔬菜、進(jìn)低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、 進(jìn)行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。附件

8、2：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號(hào): 姓名： 考核地點(diǎn): 成績(jī)：項(xiàng)目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢問(wèn)21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問(wèn)診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感覺(jué)2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無(wú)漏

9、項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無(wú)錯(cuò)別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無(wú)菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無(wú)明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：附件3：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書寫）302418126獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力20161284護(hù)理管理實(shí)踐情況20161284

10、學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：附件4：中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課對(duì)象學(xué)時(shí)日期學(xué)號(hào)授課名稱教學(xué)目的及重點(diǎn)：參考資料：授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配：指導(dǎo)教師意見(jiàn)：指導(dǎo)教師簽字：附件5：中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表學(xué)號(hào)： 姓名： 授課題目： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語(yǔ)調(diào)適中，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、生動(dòng)、簡(jiǎn)潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過(guò)程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：專科定向?qū)嵙?xí)報(bào)告 （不少于1000字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，