1、句容市人民醫(yī)院臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標準（100 分）管理目標檢查內(nèi)容檢查標準檢查方法及扣分標準備注1、保障手術(shù)安全術(shù)前2、減少手管理術(shù)并發(fā)癥30的發(fā)生。分（共 100分）1、是否完善術(shù)前準備。2、術(shù)前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術(shù)的抗生素的預防性應用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴格按照手術(shù)分級管理制度實施手術(shù)。4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書簽字情況。5、手術(shù)是否提前通知手術(shù)室，術(shù)前護理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術(shù)的疾患是否會診。采取手術(shù)當日前往手術(shù)室現(xiàn)場檢查或1、完善術(shù)前準備：檢查科室術(shù)后運行病歷的方式：（ 1）必查內(nèi)容：三大常規(guī)、凝血四項、心

2、電圖、生化全套、全胸1、術(shù)前檢查每缺少一項扣 1 分。片、乙肝兩對半、甲丙丁戊肝抗體、艾滋病、梅毒、腹部超聲。2、抽查科室一類切口術(shù)后病歷，抗生素應（ 2）其他必要的檢驗、檢查。用不符合規(guī)格的每份扣1 分。2、術(shù)前抗生素應用規(guī)范， 特別是無菌手術(shù)的抗生素的預防性應用。3、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批。3、手術(shù)分級管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)4、手術(shù)分級管理制度完善（重大手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以現(xiàn)越級手術(shù)者，每份扣1 分。上醫(yī)師擔任主刀，必要時上報醫(yī)務科備案。）4、協(xié)議書無手術(shù)者簽字，每份扣1 分，同5、術(shù)前評估：手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病時詢問病人及家屬，是否由手術(shù)者親自與人及家屬或

3、病人授權(quán)代理人履行告知義務，包括：病人病情、手病人及家屬談話，如協(xié)議書中有手術(shù)者簽術(shù)適應癥、禁忌癥、 手術(shù)方式、手術(shù)風險、并發(fā)癥、麻醉風險、字，實際手術(shù)者未談話扣1 分；詢問病人替代方案、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)及家屬是否告知其：病人病情、手術(shù)方式、代理人簽字（ 擇期手術(shù)需在術(shù)前一天完成手術(shù)同意書的簽署）。麻醉風險、替代方案、自付費項目等內(nèi)容，6、凡屬于江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010）版中 三、四級手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入術(shù)和特殊手術(shù) 必須進行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。物未另簽協(xié)議，每份扣1 分。7、如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)

4、代理人又5、擇期三、四級手術(shù)及特殊手術(shù)無術(shù)前討未在醫(yī)院不能及時簽字時，由醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的人簽字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。論扣 10 分。8、高值耗材使用必須簽訂同意書，特殊材料及植入物需另備協(xié)議。6、查看手術(shù)通知單，未提前通知手術(shù)的，9、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室護理工作準備完每例扣1 分；術(shù)前護理工作準備不完善的，善，特殊器械準備完善，有不利手術(shù)的疾患及時請相關(guān)科室會診，每份扣1 分；特殊器械準備不充分的，每并執(zhí)行會診意見。分扣 1 分；術(shù)前有其它疾患未請相關(guān)科室10、臨床科室術(shù)前如遇特殊情況需要暫停、取消手術(shù)（含調(diào)整手會診的，每份扣 1 分。術(shù)臺次）必

5、須在原定手術(shù)時間前2 小時，填寫書面暫停手術(shù)通7、 臨床科室無正當理由隨意暫停手術(shù)、知單交麻醉科、手術(shù)室。調(diào)換手術(shù)臺次每次扣5 分。 造成不良后果者扣 20 分。管理目標檢查內(nèi)容1、患者身份識別及手術(shù)部位標識、唱對 2、術(shù)前準備情況3、手術(shù)人員術(shù)前準備情況 4、手術(shù)過程中術(shù)者及助手的責任 5、術(shù)中出現(xiàn)異常情況應及時與患者家1、保障手手術(shù)屬溝通 6、檢查術(shù)安全當日術(shù)中植入的假體2、減少手管理材料，器材標識術(shù)并發(fā)癥40 分上的信息及有效的發(fā)生。期、條碼貼麻醉單背面。 7、術(shù)中切除的病理標本的送檢情況8、術(shù)中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)9、無菌技術(shù)監(jiān)督10、嚴格進行手術(shù)前后清點句容市人民醫(yī)院檢查標準

6、1、手術(shù)當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤， 完成手術(shù)部位的標記 。并分別在病房內(nèi)和手術(shù)室核實病人身份及手術(shù)部位。實施切皮前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對患者身份和手術(shù)信息。2、術(shù)前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙的病人進手術(shù)室前摘除假牙。3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他相關(guān)人員）應提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對策等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準時手術(shù)。4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手按要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難問題須及時請示上級醫(yī)師。5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案 （術(shù)者決定術(shù)前未確定的臟器切除

7、、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長匯報，并須再次征得 患者或家屬同意并簽字 后實施。6、檢查術(shù)中使用的醫(yī)用高值耗材機構(gòu)內(nèi) 統(tǒng)一標識碼和產(chǎn)品條形碼粘貼在住院病歷中 。7、術(shù)中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病案中記錄。 手術(shù)中切除的標本按要求處理，標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術(shù)醫(yī)師填寫病理標本申請單，術(shù)中冰凍切片，標本及報告由手術(shù)室專人送取。8、術(shù)中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。9、手術(shù)室護士認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意患者安全。10、巡回護士

8、及器械護士嚴格進行手術(shù)前后清點操作并準確記錄。檢查方法及扣分標準檢查方式： 無文字記錄的內(nèi)容采用手術(shù)當日抽查或向相關(guān)人員詢問的方式進行：1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查內(nèi)容，扣 3 分；未認真進行手術(shù)部位標識的，每份扣 3 分。2、現(xiàn)場查看術(shù)前準備情況，不足的每份扣 1 分；抽查病歷未有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣 1 分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣 1 分。3、現(xiàn)場查看當日手術(shù)病例， 手術(shù)人員未提前進入手術(shù)室的，扣 1 分；術(shù)前無手術(shù)相關(guān)問題講述的，扣 1 分；未準時開始手術(shù)的，扣1 分。4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣 1 分。5、術(shù)中改變手

9、術(shù)方案及使用貴重耗材無請示及匯報，無再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書的扣 1 分。6、植入物相關(guān)標識缺失或不清楚扣 1分。7、術(shù)中病理標本未向病人或家屬展示，標本處理及文字標注有一項不合格扣1 分8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他不利于手術(shù)的言行的，扣 5 分。9、手術(shù)室護士未認真督查檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，扣 1 分10、巡回護士及器械護士未嚴格進行手術(shù)前后清點操作并準確記錄的，扣1 分11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士未送病人，扣 1 分句容市人民醫(yī)院管理目標檢查內(nèi)容檢查標準檢查方法及扣分標準1、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填檢查科室術(shù)后運行病歷塞物的處理）要有明

10、確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時準確及缺失的，一1、術(shù)后密切觀察術(shù)記錄在 手術(shù)后（當日、當班）完成 ，要及時、準確、真實、全份扣 1分。病情變化及拔出面的完成。2、術(shù)后查看病人及特殊病情書面記錄不及引流管和填塞物2、手術(shù)術(shù)后 3 天內(nèi)每天 有查房記錄，應由 術(shù)者或第一助手即時書時術(shù)后 3 天內(nèi)查房記錄不完善的一份扣1情況寫。中等以上手術(shù)或病情復雜的高?；颊?，術(shù)后24 小時內(nèi)要有術(shù)分。術(shù)后2、術(shù)后手術(shù)者應者查房記錄（外院會診手術(shù)要由本院副主任或以上醫(yī)師查房）。3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物病例，檢查管理認真查看病人并3、對有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情

11、況有對引流和填塞物記錄情況， 一份不合格扣 120 分做好記錄書面記錄。分。1、保障手3、術(shù)后抗生素應4、術(shù)后抗生素應用規(guī)范。4、檢查術(shù)后抗生素應用，一份不合格扣1用規(guī)范。5、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對分。術(shù)安全4、術(shù)后麻醉醫(yī)師全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病5、抽查麻醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進2、減少手查看病人情況人去向（術(shù)后恢復室或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行24 小時行訪視，一份扣 1 分；檢查術(shù)后病歷，查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。護送病人時，麻醉醫(yī)師應位于患者頭側(cè)。病人送看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，每的發(fā)生。至病房后，接送雙方必須有書密切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。份扣 1分；1、手術(shù)前后醫(yī)抽查手術(shù)科室病歷：1、手術(shù)前后醫(yī)囑開具不合格的，一份扣2圍手囑。1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托