1、,室性心律失常的射頻消融,心臟性猝死是最常見、最兇險的死因,為什么需要處理室性心律失常？,病例： 26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：小時有到個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導阻滯 , inferior axis)。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例：進行射頻消融治療后， 室性早搏的數(shù)目顯著減少 （每天1100 至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴大的左心室回復正常，LVEF：58%。,Chugh et al JCE 2000; 11

2、: 328-329,提示室性早搏誘發(fā)的心肌?。簡渭兂羰倚栽绮赡孓D(zhuǎn)心肌病,治療措施,電復律： 轉(zhuǎn)復成功率高，但無能預防復發(fā) 藥物治療：（受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等） 預防或終止VT，但效果差，副作用明顯。 器械治療： 體外除顫復律儀或植入性心臟除顫復律器（ICD）的應用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態(tài)下放電的痛苦經(jīng)歷；反復放電使ICD電池快速耗損 怎么辦？,射頻消融,特發(fā)性室早/室性心動過速： 特發(fā)性室早/速的射頻消融成功率達85%100%，首選導管消融 器質(zhì)性室速： 部分可根治 在藥物治療基礎上減少發(fā)作 ICD置入后減少放電,未查明器質(zhì)性心臟病 源于希氏

3、束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速 可分為左室IVT和右室IVT 若室早/速頻繁發(fā)作將導致心功能不全,房室結(jié),特發(fā)性室早/速,左/右流出道室早/速 分支型室速 二尖瓣/三尖瓣室早/速 His旁室早/速 心外膜室早/速 其它部位室早/速,左室特發(fā)性室早射頻消融一例 起源于主動脈左冠竇LCC內(nèi)的室早，通過三維標測找到最早點，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發(fā)，隨訪3個月Holter提示無早搏再發(fā)。 射頻消融實現(xiàn)了左室早搏徹底根治,根據(jù)以下方法初步判斷左右室起源： 方法1：看V1、V5的QRS主波方向 左室起源：V1主波向上、V5主波向下 右室起源：V1主波向下、V5主波向上 方法2：

4、看胸導移行 左室起源：室早/速時胸導QRS移行較竇律早 右室起源：室早/速時胸導QRS移行較竇律晚 方法3：看PDI指數(shù) 下壁導聯(lián) 起始到頂點的時長 總時長 60% 是左室 否右室,初步定位病灶高低可根據(jù)下臂導聯(lián)（II、III、aVF）的QRS主波方向 高位起源：II、III、aVF主波為正 底位起源：II、III、aVF主波為負 中部起源：II、III、aVF有正有負,初步定位病灶前后可根據(jù)I導聯(lián)QRS主波方向 前部起源：I導QRS主波向下 后部起源：I導QRS主波向上,右室三尖瓣環(huán)9點鐘方向室早消融一例 通過激動標測/起搏標測/單極圖等方式找出最早異搏點位于三尖瓣環(huán)9點鐘 三維可視下導管到

5、位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續(xù)鞏固60s后早搏無再發(fā) 滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪3個月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏,標測（理想靶點）： 所有標測點中的最早點 領先體表QRS至少20ms 單極呈QS型伴頓挫 起搏形態(tài)幾乎一致 拖帶時位于折返環(huán)上（針對室速） 消融（理想情況） 溫控43/30W的情況下放電約510s室早/速消失，繼續(xù)鞏固約60s 滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發(fā)或頻率明顯減少,最常見的左室心動過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速） 起源于左后分支區(qū)域最多 心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏,左前分支室速心電圖,左前

6、分支室速初步定位： RBBB+III導聯(lián)R波振幅較II導聯(lián)高 I、III導聯(lián)“尖對尖”電軸右偏（I導S波為主，III導R波為主）,左后分支室速心電圖,左后分支室速初步定位： RBBB+aVL導聯(lián)R波振幅較I導聯(lián)高 I、III導聯(lián)“口對口”電軸左偏（I導R波為主，III導S波為主）,ILVT四種標測消融方法 心動過速時最早P電位處消融 心動過速時Double P電位指導下消融 竇律下最早逆?zhèn)鱌電位處消融 解剖消融,Tachycardia,Sinus Rhythm,竇律與發(fā)作時的P電位標測,左室特發(fā)性室速射頻消融一例 左后分支型室速，通過三維標測找到左室內(nèi)前后分支走形，通過P電位標測找到消融位點，

7、在三維系統(tǒng)提示下將解剖消融和電位消融相結(jié)合，室速成功終止，且不可再誘發(fā)。隨訪3個月無室速發(fā)作。 射頻消融實現(xiàn)了分支型室速徹底根治,常伴有器質(zhì)性心臟疾?。汗谛牟?瘢痕相關的 大約占室速90% 90%可以通過電生理刺激誘發(fā) 發(fā)作時有生命威脅（猝死） 需要借助三維標測系統(tǒng),與心梗后疤痕相關的室速 圍繞疤痕的折返 折返環(huán)可大可小，可以擴展到疤痕外幾厘米，也可以圍繞疤痕的小區(qū)域,缺血性室速為折返機制，因此需要標測出瘢痕區(qū)，以查出可能的折返環(huán)位置。 消融靶點為：關鍵峽部（即瘢痕與瘢痕、瘢痕與自然屏障的通道），也可采用拖帶的方法尋找最佳消融靶點。 消融終點：室速無可誘發(fā) 隨訪無室速發(fā)作,器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的射頻消融治療： 北京阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)指出，器質(zhì)性非持續(xù)性室速采用射頻消融進行手術嘗試存在約50%成功率，為徹底根治器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)室速提供了可能。,因器質(zhì)性室速多為折返機制，因此可通過三維標測尋找瘢痕區(qū)和折返環(huán)，通過阻斷折返環(huán)實現(xiàn)治療室速的目的。 需要特別注意的是：目前ICD加藥物治療對所有血流動力學不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應當治療首選。,藥物治療可以緩解患者癥狀 射頻消融治療針對特發(fā)性心律