1、脊髓損傷常見并發(fā)癥的處理四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李雨峰,1,2,脊髓損傷,（一）診斷要點(diǎn) 明確外傷史或脊髓疾病史。 損傷水平以下的運(yùn)動、感覺功能障礙。 二便功能障礙。 實(shí)驗(yàn)室檢查，X線，CT，MRI，感覺及運(yùn)動誘發(fā)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，尿動力學(xué)，尿培養(yǎng)，泌尿系B超。,3,(二)損傷水平評定 美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Lnjury Association,ASIA）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。,4,(三)損傷完全性評定及是否度過休克期的評定：ASIA標(biāo)準(zhǔn) 完全性：S4-S5無感覺及運(yùn)動功能。 不完全性：S4-S5有感覺但無運(yùn)動功能。 休克期評定：肛門指檢球海綿體反射，陽

2、性提示度過休克期，陰性為休克期。 注意：15-30%正常人無此反射，圓錐損傷也不出現(xiàn)該反射。另一指征是以損傷水平以下肢體肌張力升高和痙攣為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,5,（四）損傷程度分級： 用ASIA標(biāo)準(zhǔn) A（完全性損傷）：S4-S5無感覺及運(yùn)動功能。 B（不完全性損傷）：損傷水平以下保留包括S4-S5的感覺功能但無運(yùn)動功能。 C（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運(yùn)動功能，但多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力III級。 D（不完全性損傷）：損傷水平以下保留運(yùn)動功能，但多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力III級。 E 正常,6,（五）痙攣評定 改良Ashworth評定： 0級 級 +級 級 級 級,7,（六）自發(fā)痛評定：采用視覺模擬評分法（Vi

3、suanl Analogous Scale,VAS） 無痛 劇痛,8,(七)性功能評定（男性） 1、檢查有無精神性勃起的可能： 2、檢查有無觸摸性勃起的可能：即反射性陰莖勃起，刺激生殖器和周圍皮膚，通過生殖器與骶髓之間的神經(jīng)反射可出現(xiàn)勃起。 3、檢查有無性高潮體驗(yàn)的可能,9,已知女性病人在脊髓損傷后可以有規(guī)律地排卵和出現(xiàn)月經(jīng)，也可以受孕并妊娠。,10,（八）肺功能評定（四肢癱） （九）心理評定 （十）功能恢復(fù)預(yù)測,11,常見并發(fā)癥 泌尿系感染 神經(jīng)原性膀胱 神經(jīng)原性大腸 植物神經(jīng)過反射 痙攣 疼痛 壓瘡 易位骨化 骨質(zhì)疏松 深靜脈血栓形成,12,常見并發(fā)癥的處理 1、泌尿系感染 診斷要點(diǎn)：病史

4、、癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 處理要點(diǎn)： 對癥支持治療：休息，補(bǔ)充足夠的體液及營養(yǎng)，維持尿量1500ml/每天。 抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)用藥，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥維持到體溫正常，尿培養(yǎng)陰性后1-2W。,13,神經(jīng)原性膀胱的處理 排尿障礙膀胱高壓泌尿系感染、腎積水、腎功能減退危及生命 治療目標(biāo)： 低壓膀胱； 保持膀胱容量； 選擇合理排尿方式； 保持無泌尿系感染。,14,治療方法： 留置導(dǎo)尿： 間歇導(dǎo)尿：每4-6小時一次，保持膀胱容量不超過500ml，患者每日飲水總量控制在2000ml以內(nèi)，均勻飲入每小時125ml左右。,15,反射性排尿：尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)，如扣擊恥骨上區(qū)，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛等

5、。 腹壓排尿：手法擠壓；定期復(fù)查B超防止腎積水。如殘余尿量100ml，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用間歇導(dǎo)尿。 手術(shù)治療（尿流改道）：恥骨上膀胱造瘺術(shù)。,16,3、植物神經(jīng)過反射 是一種脊髓損傷特有、需緊急處理的、可能導(dǎo)致腦出血和死亡的、威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 通常發(fā)生在T6以上損傷的患者。 必須使患者及家屬了解和掌握該并發(fā)癥的特點(diǎn)和基本處理方法。,17,主要癥狀：頭痛，呈劇烈的跳痛，視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。 主要體征：突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時有皮疹。 誘因：對脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是主要誘因，如導(dǎo)尿、灌腸、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥，甚至穿衣過緊或床單有皺褶等

6、。,18,處理要點(diǎn)： 取直坐位。 盡快找出并消除誘因。 降血壓：依據(jù)高血壓病診治指南處理。 必要時請相關(guān)科室會診,19,4、痙攣 處理原則：只有痙攣影響ADL才行處理。 處理要點(diǎn)： 口服藥物治療: 安定2.5mg,Tid Baclofen 5mg,Tid,每周每次加量5mg，直到痙攣緩解為止，每日最大量120mg 肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯：大肌肉3-6U/KG體重，小肌肉1-2U/KG體重。多點(diǎn)肌注。,20,正弦調(diào)制中頻電流刺激痙攣肌的拮抗肌。 手法牽伸。 冰水浸泡及冰按摩、水療。 手術(shù)治療：上述方法不能緩解者。,21,5、疼痛 處理要點(diǎn)： 心理治療+放松訓(xùn)練 卡馬西平：0.1-0.2，Bid-T

7、id，或苯妥因鈉0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，Qd TENs 針灸,22,6、壓瘡 分度及處理： I度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完好。 II度：深度皮膚有破壞，累及表皮或真皮； III度：破壞深達(dá)皮膚全層，但未穿透皮下組織，在深筋膜之上。 IV度：深達(dá)肌肉或骨。,23,治療：、度 氣墊床，砂床的使用 作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，相應(yīng)抗菌治療。 換藥：生理鹽水沖洗傷口，滲出多換藥2次/日，逐漸減少到1次/日- 1次/3日，油紗覆蓋表面。根據(jù)情況選用貝濟(jì)復(fù)及潰瘍帖。 紫外線、紅外線微波等可選用。 加強(qiáng)全身營養(yǎng)。,24,III、IV度壓瘡如果不能做手術(shù)或術(shù)前、非手術(shù)處理同II度

8、壓瘡。但對于長期非手術(shù)治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，邊緣有瘢痕形成，合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部瘺管形成者，應(yīng)采用手術(shù)治療。,25,7、神經(jīng)原性大腸 1）評估（分類）：損傷平面檢查+直腸指檢。 反射性大腸：S2-S4以上的脊髓損傷，刺激可反射性排便，但缺乏主動控制能力，便時30分鐘內(nèi)，間隔固定。 弛緩性大腸：S2-S4以下的脊髓損傷，刺激無反射性排便，便時30分鐘，間隔不固定（失禁）。肛門內(nèi)外擴(kuò)約肌功能均喪失。,26,2）治療： 大腸功能訓(xùn)練 原則：急性期過后，一旦腸鳴音恢復(fù)，預(yù)示著麻痹性腸梗阻的消失，不論損傷平面如何，都應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行排便訓(xùn)練。,27,反射性大腸： 手指輕柔得插入直腸做環(huán)形運(yùn)動，順時針

9、刺激腸壁30-60秒，以刺激直腸排空。 弛緩性大腸：使用栓劑，堅硬的大便用手摳出。手指刺激無效。,28,其他方法：（反射性大腸和弛緩性大腸均適應(yīng)） 1.飲食調(diào)節(jié) 2.容積擴(kuò)張劑：在大便中能吸收和保留水分，有利排便。如麥麩制劑 、車前子嗜水膠漿劑 3.藥物：潤腸通便藥物等。,29,異位骨化,臨床表現(xiàn) 早期 關(guān)節(jié)周圍疼痛 發(fā)熱 紅腫 漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎等類似 最早出現(xiàn)于傷后3周、最晚可達(dá)傷后12周,30,預(yù)防：避免暴力地過度活動關(guān)節(jié)。 治療： 如不影響功能，仍可適度 牽伸及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。 如影響功能可手術(shù)摘除。 術(shù)后2-3天引流管拔除后 即可開始P

10、ROM訓(xùn)練,31,9、骨質(zhì)疏松 診斷：病史+臥床期1月+X片+骨密度測量 治療： 被動運(yùn)動忌暴力，主動運(yùn)動為主，轉(zhuǎn)移時注意保護(hù)。 每天站立2h 人工紫外線照射 藥物治療,32,藥物治療 鈣而奇D1# qd.或1# Bid,或樂力膠囊1#qd或1# Bid a-D3 ：0.25ug,Bid 降鈣素（密鈣息）： 蛋白同化激素：苯丙酸諾龍：25mg qw,康龍：2mg Bid-Tid,33,10、深靜脈血栓形成： 原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷。 表現(xiàn)：好發(fā)于下肢、腓腸肌或比目魚肌，小腿 腫脹、肢體局部溫度升高、體溫升高 診斷：癥狀彩色多普勒血管檢查 。,34,治療： A、抬高患肢，2周內(nèi)忌

11、被動運(yùn)動。 B、速避凝：0.4ml，臍旁皮下注射qd或Bid或肝素鈉1.25萬U+5%GS250ml ivgtt 20-30滴/分，Bid。應(yīng)監(jiān)測凝血相。 C、中藥治療：原則是活血化淤清熱利濕通絡(luò)。,35,預(yù)防： 手術(shù)應(yīng)輕巧； 盡量避免在下肢輸液； 適當(dāng)抬高床腳有助于靜脈回流，但不宜在膝下墊枕頭； 器械預(yù)防。,36,康 復(fù),向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn) 向生命極限挑戰(zhàn),37,謝謝,38,（二）、康復(fù)治療程序 急性期（傷后8周）： 目標(biāo)： 保持呼吸道清潔。 保持ROM和癱瘓肌群長度。 加強(qiáng)殘存肌群包括隔肌的力量。 改善血管運(yùn)動控制。,39,訓(xùn)練內(nèi)容： 肢體良好位置 臥床時體位變化 早期坐起及站立訓(xùn)練 被動關(guān)節(jié)

12、活動訓(xùn)練 呼吸及排痰訓(xùn)練,40,良姿位： 仰臥：髖仲并外展，膝伸。踝趾中立位。 肩外展90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)屈30度，拇外展位。 側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。 下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。 上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。 俯臥位： 這種體位有利于減少尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌的攣縮。 注意：C7以上患者采用休息位夾板，戴2小時，褪2小時。,41,良肢位,仰臥：髖伸并外展，膝伸。踝趾中立位。 肩外展90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈45度指間關(guān)節(jié)

13、屈30度，拇外展位。 側(cè)臥：髖膝微屈，上腿稍后于下腿，雙膝間放枕，踝趾中立位。 下面手臂應(yīng)肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。 上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰臥。 俯臥位：這種體位有利于減少尾骶部壓瘡，預(yù)防屈髖肌的攣 縮。 注意：C7以上患者采用休息位夾板，戴2小時，褪2小時。,42,被動運(yùn)動/牽拉： 方法如 入院后最初的24小時內(nèi)應(yīng)開始 在急性期至少每天2次，每次應(yīng)有10遍（特殊情況時增加）。 在肢體保護(hù)好的情況下，治療應(yīng)有節(jié)律，輕柔地進(jìn)行。 在活動范圍的終未端應(yīng)保持10秒以上。 勿用暴力：在關(guān)節(jié)活動范圍的終末端避免用力推以免造成損害，特別是在髖、膝關(guān)節(jié)。 在痙攣時，一次

14、捏握或突然運(yùn)動可引起強(qiáng)烈的反應(yīng)，在完成整個運(yùn)動之前應(yīng)固定住肢體直至痙攣松弛，踝陣攣時必須使踝關(guān)節(jié)輕柔地固定于背屈位，直至陣攣消失。 所有的運(yùn)動方式應(yīng)盡可能的采用仰臥床。應(yīng)注意所有的禁忌癥，所有的運(yùn)動均應(yīng)在無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。任何疼痛的出現(xiàn)均應(yīng)注意判明原因并處理之。,43,注意事項(xiàng)：患者下胸部或腰椎骨折時，膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動應(yīng)在側(cè)臥位下進(jìn)行。 腿后諸肌的被動牽伸：所有骨折引起的脊髓損傷的急性期內(nèi)，此方法只允許小范圍內(nèi)（小于90度）進(jìn)行。腿后諸肌的長度對患者今后的功能的發(fā)揮是必不可少。該群肌肉的攣縮將影響患者今后的自立能力。 髖關(guān)節(jié)只能外展45度以防止過度牽伸并保證腰椎骨折面不移動。 對頸椎、上位胸椎

15、骨折患者進(jìn)行屈髖（伴屈膝）是安全的。 對下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髖關(guān)節(jié)外旋位下改變髖關(guān)節(jié)的屈曲程度，稱之“蛙腿”，直到能達(dá)到無痛情況下的解剖屈髖關(guān)節(jié)位為止。,44,通常所有急性期患者在頭3周均需預(yù)防性的胸部物理治療，并根據(jù)其病情，可持續(xù)治療直至下床入早期康復(fù)階段。,45,胸腔護(hù)理 參與呼吸的主要肌肉有： 橫隔肌C4 胸鎖乳突肌/斜方肌C2-4 斜角肌C2-8 肋間肌T1-7 腹肌T6-12 方法： 呼吸鍛煉。 根據(jù)患者情況使其咳嗽或幫助其咳嗽。 體位放置。,46,血管舒縮訓(xùn)練 坐位訓(xùn)練：上胸段及頸段脊髓損傷如脊柱穩(wěn)定性良好， 術(shù)后1周開始坐位訓(xùn)練，逐漸抬高床頭，從30度開始， 每天增加15

16、度，直到90度。注意觀察體位性低血壓的癥 狀、體征、監(jiān)測血壓。多次短時間抬高比少次長時間抬 高效果好。每一傾斜位均要做深呼吸，時間一周半內(nèi)從 半小時增加到2小時。一旦患者在床上建立了血管舒縮 控制能力，則可開始坐輪椅。應(yīng)向患者及家屬解釋血管 舒縮問題。一旦出現(xiàn)任何眩暈表現(xiàn)，病人應(yīng)掌握通過深 呼吸運(yùn)動、上肢的輕快活動來幫助循環(huán)。如果癥狀無緩 解，則應(yīng)抬高下肢和將輪椅杯傾斜到后輪上。如果仍無 效果，則患者應(yīng)在地上或床鋪躺平，并按暈厥進(jìn)行常規(guī) 處理。下胸段及腰段患者可直接過度到斜床、多站、少 坐。,47,傾斜床： 頸段及上胸段患者一旦能不出問題在床上坐1-2小時，或下胸段及腰段患者術(shù)后3-4周則可開始做斜床站立訓(xùn)練。角度的調(diào)整從30度開始，15度。1-3