1、肝臟外傷的分類和管理,概述,肝臟是最常受傷的腹部器官。 大多數(shù)肝臟損傷相對較輕，通過觀察及必要時行肝動脈造影及栓塞術(shù)等非手術(shù)治療可自行愈合。 約有14%的患者需要手術(shù)干預(yù)處理肝損傷，包括最初表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非手術(shù)治療失敗的患者。,創(chuàng)傷史,有右上腹、右側(cè)肋骨或右側(cè)腰創(chuàng)傷病史應(yīng)增加對肝損傷的懷疑。 出血的誘因：肝臟腫瘤，抗血小板或抗凝藥物。,臨床表現(xiàn),生命體征 右上腹、右胸壁疼痛，或因膈肌受刺激引起右肩疼痛。 腹壁挫傷或血腫 右上腹或全腹壓痛、腹膜刺激征陽性、肝大或上腹部包塊 肝區(qū)叩擊痛陽性 其他：嘔血、黑便（膽道出血），寒戰(zhàn)、高熱（繼發(fā)感染）,合并損傷,約80%的肝損傷患者合并其他損傷

2、胸部損傷最常見 脾是最常見的腹腔內(nèi)損傷器官 其他：低位肋骨骨折、骨盆骨折和脊髓損傷（頓挫）；穿透傷取決于穿入物和傷道；肝臟撕裂傷可能合并鄰近器官損傷，包括腔靜脈、肝外門結(jié)構(gòu)、結(jié)腸、膈肌、右肺、十二指腸和右腎損傷,實驗室檢查,初期白細胞計數(shù)升高，與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)；晚期可能激發(fā)感染 血紅蛋白并不能完全體現(xiàn)出血量 肝創(chuàng)傷早期無明顯變化（失血迅速，血液濃縮）；補液速度等有關(guān),輔助檢查,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者 對比增強腹部CT能證實損傷并確定損傷分級 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 急診床旁超聲（FAST檢查）、診斷性腹腔穿刺/灌洗 陰性不能排除損傷，應(yīng)反復(fù)檢查,診斷性腹腔穿刺術(shù),WSES創(chuàng)傷分類,非手術(shù)治療：no

3、noperative management，NOM 手術(shù)治療：operative management，OM 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：收縮壓90mmHg和心率120bpm，伴有皮膚血管收縮的證據(jù)（冰冷、濕冷、毛細血管再灌注減少），意識水平的改變和（或）呼吸短促。,處理（WSES指南推薦意見）,鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者且無其他需要手術(shù)處理的內(nèi)傷，無論肝損傷等級如何，推薦首先嘗試NOM NOM的禁忌證是存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎。 中度或重度肝損傷NOM僅推薦那些具備重癥監(jiān)護、血管造影、緊急手術(shù)室、緊急輸血及血制品條件的患者。 考慮NOM的患者，應(yīng)進行增強CT掃描以明確肝損傷的解剖位置和識別合并傷。 血管造影并栓塞可能作為經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)動脈出血且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的一線治療措施。,處理（WSES指南推薦意見）,穿透性肝創(chuàng)傷，NOM只用于血流動力學(xué)穩(wěn)定且無以下表現(xiàn)者：腹膜炎、明顯游離氣體、腸壁局限性增厚、內(nèi)臟摘除和刺穿傷。 僅在有能力為患者能提供重癥監(jiān)護、血管造影術(shù)、緊急可使用的手術(shù)室以及緊急輸血和血制品的情況下，推薦穿透性肝創(chuàng)傷行NOM。 增強CT掃描通常應(yīng)用于確定穿透性肝損傷是否適合NOM。 必須進行連續(xù)性臨床評估（體格檢查和實驗室檢查）以觀察NOM期間患者臨床狀態(tài)的變化。 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且無