1、NCCN 成人癌痛臨床實踐指南解讀2009年,指南目錄,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melan

2、oma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma T

3、esticular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more,全面篩查和評估 未使用阿片類藥物患者的疼痛治療 短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重疼痛的療效 疼痛的后續(xù)治療 止痛治療同時的監(jiān)護 疼痛強度評分 臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮 全面疼痛評估 癌痛綜合征,阿片類藥物的使用原則、滴定和維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物 社會心理支持 患者與家屬宣教 非藥物治療 處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物 疼痛?？茣\ 介入治療策略,指南目錄,疼 痛,疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。,最常

4、見的 腫瘤相關(guān)癥狀之一,定義,癌 痛,癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。 它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。 它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。,是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關(guān)系,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,NCCN 成人癌痛臨

5、床實踐指南,本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點： 疼痛強度必須量化 必須進行正規(guī)全面的疼痛評估 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估 必須提供社會心理支持 必須向患者提供有關(guān)的教育材料,癌痛診治,疼痛篩查 全面疼痛評估 疼痛的治療 社會心理支持 患者與家屬宣教 非藥物治療,阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛?？浦委?疼痛篩查,疼痛 篩查,疼痛,無痛,預期會出現(xiàn)疼痛 的事件或操作,每次后續(xù)隨訪時重新篩查,參見治療過程 相關(guān)性疼痛和焦慮,確定疼痛強度和性質(zhì) 要求患者描述疼痛性質(zhì) 嚴重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于

6、內(nèi)科急癥,疼痛強度評分,臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表 數(shù)字評分量表 口述：“你有多痛？”評估范圍從0（無痛）到10（痛到極點） 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點 分類量表 “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46) 重度 (710),疼痛強度評分,無語言交流能力患者的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分級量表,這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即),病因 病理生理 特殊癌痛綜合征

7、,未使用阿片類藥物的患者,使用阿片類藥物的患者,見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療,疼痛評分13或 疼痛評分410,根據(jù)上述步驟進行止痛，進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素),預期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作,見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮,與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移 硬膜外轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟穿孔(急腹癥),與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛,全面疼痛評估,疼痛病史 社會心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室和影像學檢查 疼痛診斷,病理生理學： 傷害感受性 神經(jīng)病理性,疼痛部位(有無牽涉、性質(zhì)、活動的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治

8、療計劃、療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題) 疼痛強度(過去24小時內(nèi)以及目前的疼痛、休息時和活動時),病因： 癌癥 癌癥治療或臨床操作 伴發(fā)病或非癌癥,全面疼痛評估,傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織； 軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。,神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起； 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,癌痛病理生理學分類,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目

9、標,重度疼痛評分710,快速進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,中度疼痛評分46,未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,在24-48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標,在每次就診及需

10、要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標,輕度疼痛評分1-3,未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,進行短效阿片類藥物劑量滴定 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊?開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,疼痛評分4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）,口服（60分鐘達峰）,劑量增加50-100%,給藥60分鐘后再評估,按需給予 當前有效 劑量 給藥23 小時后再 評估以確 定有效劑 量,如果23個劑量周期后療效不佳， 考慮靜脈

11、滴定或全面疼痛評估,重復相同劑量,隨訪24小時 計算24 小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算24小時總量 10%20%,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%,口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,給藥60 分鐘后再評估療效和副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,疼痛的后續(xù)治療,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效,疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛,劑量增加50-100%,給藥15分鐘后再評估,按需給予 當前有效 劑量 給藥23 小時后再

12、 評估以確 定有效劑 量,如果23個劑量周期后療效不佳， 考慮改變策略或全面疼痛評估,重復相同劑量,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或等效藥物,給藥15分鐘后再評估療效和副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,疼痛的后續(xù)治療,皮下注射可以代替靜滴， 但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效,疼痛的后續(xù)治療,考慮改用緩釋劑，必要時進行解救治療 再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用 如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)

13、痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃 如果目前的鎮(zhèn)痛方案對疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)的副作用，考慮阿片類藥物輪換,重度疼痛評分710,中度疼痛評分46,輕度疼痛評分13,在24-48小時內(nèi)再次評估,在24小時內(nèi)再次評估,見止痛治療同時的監(jiān)護,恰當?shù)膭┝砍浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用。 根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。 劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度 如果所需的阿片類藥物劑量造成復合制劑中的非阿片類藥物成分的用量過高或不足時，將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復合制劑更換為單一制劑。 如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又

14、小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。 經(jīng)過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)。 如果目前的鎮(zhèn)痛方案對疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類藥物輪換,一般原則,阿片類藥物的處方、滴定和維持,4,3,2,1,將計算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份),第一個24小時內(nèi)充分、快速地滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%,計算出新阿片類藥物的等效劑量(見后表),計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量.,阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則,阿片類藥物的處方、滴定

15、和維持,2這類制劑僅用于阿片類藥物耐藥的患者,不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量(單次劑量)以及與嗎啡的相對效能換算表,對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物 當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛 處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛盡量使用短效的緩釋阿片類藥物 如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量,維持治療原則,阿片類藥物的處方、滴定和維持,阿片類藥物的處方、滴定和維持,轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑

16、,在使用貼劑前，需先應用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)；對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑 計算出所需的24小時腸外嗎啡的等效劑量 貼劑的療效持續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥物的釋放，應盡量避免 同時應處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時尤為需要,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病 美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼 阿片類轉(zhuǎn)換鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物 口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須

17、考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑,阿片類藥物的合理選擇,阿片類藥物的給藥途徑,目的 確保達到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、 最安全 首選 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服 經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者,對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受 可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換 有必要進行多系統(tǒng)評估 要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。

18、應將癥狀視為促發(fā)因素進行評估,阿片類藥物副作用的處理原則,便 秘,該指南強調(diào)預防的重要性 預防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應增加 維持足夠的液體攝入 維持足夠的膳食纖維攝入。美達施(Metamucil)等纖維素類化合物不能改善阿片類藥物引起的便秘，因此不建議使用 如果條件允許，適當參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理 對于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過1次,強調(diào)預防的重要性 對于有阿片類藥物引起惡心的病史的患者，強烈建議預防性給予止吐藥。 若惡心加重 評估惡心的其他原因 考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果應用prn無