1、產(chǎn)科麻醉意外的預防和處理,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,區(qū)分幾個概念,麻醉意外 麻醉并發(fā)癥 責任事故,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉意外的影響因素,病人因素：特異體質(zhì)；術前狀況,麻醉因素：麻醉選擇；麻醉操作；麻醉管理,儀器設備因素,麻醉醫(yī)生因素,業(yè)務技術水平,工作責任心,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,真正的意外,過敏反應 肺栓塞 惡性高熱,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉質(zhì)量控制,規(guī)范科室管理 人員素質(zhì)教育 業(yè)務學習和技術培訓 術前準備 儀器設備,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,產(chǎn)科麻醉常見的問題,全麻 困難插管 肺誤吸 椎管內(nèi)麻醉 腰麻后低血壓心搏驟停 全脊麻 硬膜外穿破后頭痛（PDPH） 神經(jīng)并發(fā)癥 嗎啡引起的術后呼吸抑制,復旦大學婦

2、產(chǎn)科醫(yī)院,全麻,盡管全麻在產(chǎn)科麻醉中的比例非常低，但在某些情況下是必須的 美國的一項調(diào)查顯示：產(chǎn)婦中麻醉相關的死亡率，全麻與區(qū)域阻滯相比大約在16倍以上 英國的調(diào)查：產(chǎn)婦死亡的主要原因是插管困難和肺誤吸 重在術前評估和預防,Millers Anesthesia. 6th ed.,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,一、預防誤吸,無并發(fā)癥的產(chǎn)婦可以進飲中等量的清亮液體 擇期剖宮產(chǎn)的無并發(fā)癥的產(chǎn)婦麻醉誘導前2h可以進飲中等量的清亮液體： water, fruit juices without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee, and spor

3、ts drinks 攝入液體的容量大小不比是否含顆粒物質(zhì)更重要,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,具有誤吸危險因素的病人(e.g., morbid obesity, diabetes, difficult airway) 或者是具有剖宮產(chǎn)風險的病人(e.g., nonreassuring fetal heart rate pattern) 應基于個體病人的情況進一步限制攝入物 正在分娩的產(chǎn)婦應禁食固體食物 擇期手術病人根據(jù)攝入食物類型(e.g

4、., fat content)應禁食68h 應在手術前及時使用非顆?？顾釀2受體拮抗劑和/或胃復安預防誤吸,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,二、困難氣道,The incidence of failed tracheal intubation in the pregnant population is perhaps 8 times higher than in the nonpregnant population. The first

5、national study of anesthesia-related maternal mortality in the USA revealed that 52% of the deaths resulted from complications of general anesthesia predominantly related to airway management problems. Soft tissue changes such as airway edema are an invariable association of pregnancy, and this may

6、contribute to difficult intubation,Kodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108:357,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,Fig. Airway pictures prelabor (Samsoon modification of Mallampati class 1 airway; A) and postlabor (Samsoon modification of Mallampati class 3 airway; B).,Kodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108:357,復旦大學婦產(chǎn)

7、科醫(yī)院,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,椎管內(nèi)麻醉,腰麻后低血壓心搏驟停 全脊麻 硬膜外穿破后頭痛（PDPH） 神經(jīng)并發(fā)癥 嗎啡引起的術后呼吸抑制,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,一、腰麻后低血壓,低血壓是產(chǎn)婦腰麻后最常見的一種并發(fā)癥 其發(fā)生率遠高于非妊娠婦女 低血壓對產(chǎn)婦的影響 惡心、嘔吐甚至意識喪失、心搏驟停 低血壓對胎兒的影響 子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,產(chǎn)婦更易發(fā)生低血壓的原因,妊娠后對

8、局麻藥的敏感性增強 下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少 妊娠時自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感而言增強，使產(chǎn)婦易于發(fā)生脊麻后的低血壓 妊娠后外周血管對內(nèi)源性和外源性血管收縮劑或血管擴張劑的反應均降低，但以1受體介導的血管收縮受到削弱的程度更顯著,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,預防低血壓的方法,減少局麻藥劑量 減慢注藥速度 麻醉前預擴容 預防性使用升壓藥 早期識別易于發(fā)生低血壓的高危產(chǎn)婦,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,膠體溶液擴容,晶體液在產(chǎn)婦中的擴容效率約30，而膠體液可以達到100 麻醉前預擴容尤其是膠體溶液擴容的優(yōu)點： 增加循環(huán)血量 增加心輸出量 有效維持脊麻血流動力學的穩(wěn)定 預防低血壓的發(fā)

9、生 尤其是顯著減少嚴重低血壓的發(fā)生率 隨擴容的膠體劑量增大，預防作用也越有效,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,擴容的優(yōu)點更主要的反映在: 能夠降低產(chǎn)婦過強的交感神經(jīng)張力 降低子宮血管阻力 增加子宮胎盤血流 子宮胎盤血流的增加先于母親動脈壓的改變,Gogarten W, et al. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉前預測,妊娠后自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感神經(jīng)而言明顯增強 回顧性分析顯示，脊麻時由于交感神經(jīng)被阻斷，發(fā)生中到重度低血壓的產(chǎn)婦其麻醉前基礎交感張力明顯高于發(fā)生輕度低血壓者 基礎交感張力更高的產(chǎn)婦可能脊麻后更容易發(fā)生

10、低血壓。,Hanss R, et al. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1086,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,HRV,一個客觀反映自主神經(jīng)平衡的指標 麻醉前將產(chǎn)婦按基礎的低頻高頻比（LF/HF）分為兩組 結(jié)果： 低LF/HF組（2.5）中17例產(chǎn)婦只有3例出現(xiàn)了脊麻后低血壓 平均最低SBP為10514mmHg 高LF/HF組（2.5）中23例產(chǎn)婦有20例發(fā)生了脊麻后低血壓 平均最低SBP為7815mmHg,Hanss R, et al. Anesthesiology, 2006, 104(4): 635,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,仰臥位應激試驗,麻醉前分別測量產(chǎn)婦左側(cè)臥位和仰臥

11、位的血壓、心率 如果產(chǎn)婦有易于發(fā)生主動脈、腔靜脈壓迫的傾向，則麻醉前在從側(cè)臥位轉(zhuǎn)成仰臥位時就會有陽性的變化,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,仰臥位應激試驗預測脊麻后低血壓的敏感度、特異度分別為69、92,Dahlgren G, et al. Int J Obstet Anesth, 2007, 16(2): 128,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,二、全脊麻,硬膜外穿刺操作仔細防止穿破硬脊膜 硬膜外導管加藥前回抽防止藥物誤注蛛網(wǎng)膜下腔 給藥后密切觀察病人 發(fā)生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是沒有發(fā)現(xiàn)！ 一旦發(fā)生全脊麻，氣管插管控制呼吸，使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán),復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,三、硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）,

12、誤穿破硬脊膜后PDPH的發(fā)生率高達70%, 但也并非所有的產(chǎn)后頭痛都源于硬膜穿破 其它原因包括: 非特異性頭痛, 偏頭痛, 顱內(nèi)積氣, 腦皮質(zhì)小靜脈血栓形成以及大腦內(nèi)病理改變 PDPH有體位性頭痛的典型特征: 直立位加重, 平臥位緩解,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,預防PDPH的方法,通過硬膜外穿刺針或留置于硬膜外的導管將2030ml的膠體液注入硬膜外腔 硬脊膜穿破后導管鞘內(nèi)原位留置24h 術后平臥三天，加強補液,Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,PDPH的治療,加強補液 咖啡因: 缺點藥效一過性、失眠 非甾體抗炎藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥

13、5-羥色胺受體激動劑舒馬曲坦 硬膜外血填充,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,硬膜外血填充,The definitive treatment for PDPH In 71% of units, it was performed after the failure of conservative measures. Complications: the risk of another dural puncture, back pain and infection Before blood patching : check the patients temperature count white blood c

14、ell take blood for culture and sensitivity,Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,四、神經(jīng)并發(fā)癥,Commonly associated factors: neurotoxic drugs antiseptic solutions trauma to nervous tissue bacteriologic contamination epinephrine hypotension bleeding cerebrospinal fluid leakage patient positio

15、ning the nature of the surgical (obstetric) procedure.,Common mechanisms of injury : direct trauma meningeal inflammation neural tissue compression chronic progressive degenerative processes vascular compromise low cerebrospinal fluid pressure positioning with resultant peripheral nerve damage,復旦大學婦

16、產(chǎn)科醫(yī)院,Diagnosis of a suspected neurologic compromise,History Identify preexisting disease Ascertain distribution of symptoms Examination Clinical neurologic assessment Evaluation of muscle groups Laboratory Electromyography Cerebrospinal fluid examination MRI,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,prevention of neurologic compli

17、cations 1,Preoperative assessment: identify any preexisting neurologic condition or risk factors that could produce a neurologic lesion . Document any previously present neurologic impairment. Identify factors that are contraindications to the use of regional anesthesia. Technique: Observe meticulou

18、s sterile technique. Avoid introducing preparation solutions into the spinal or epidural space. Use preservative-free agents. Do not inject in the presence of pain or paresthesia; redirect or reinsert the needle in a different location.,復旦大學婦產(chǎn)科醫(yī)院,prevention of neurologic complications 2,Anesthetic course: Avoid persistent hypotension. Ensure proper