1、1,藥物相互作用及注射劑配伍變化,2,藥物相互作用：是指某一種藥物的作用由于其他化學物質的存在而受到干擾，而改變了藥物原有的理化性質、體內過程或組織對藥物的敏感性等，從而改變了藥物的藥理效應或毒性效應。,概 念,3,體內 藥物動力學方面的相互作用； 藥效學方面的相互作用； 體外 配伍變化。,藥物相互作用包括,4,藥物相互作用結果及臨床意義,藥物相互作用結果？,有益,有害,如：厄貝沙坦片 氫氯噻嗪片 阿莫西林克拉維酸鉀 復方新諾明 多用于新藥研發(fā)和醫(yī)師聯(lián)合用藥!,如：利福平和避孕藥 ： 避孕失敗 西立伐他汀和吉非貝齊： 橫紋肌溶解 克拉霉素和地高辛： 洋地黃中毒 青霉素G和維生素C: 配伍禁忌

2、臨床醫(yī)師、藥師、護師比較關注!,狹義指藥物相互作用,5,藥物動力學過程包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄四個環(huán)節(jié)。 藥物動力學相互作用的后果是影響藥物在作用靶位的濃度，導致藥效增強或減弱。,藥動學方面的相互作用,6,胃腸道PH值的影響； 螯合作用的影響； 吸附作用的影響； 胃腸運動的影響； 食物的影響； 削弱腸吸收功能的影響； 其他因素的影響。,影響藥物吸收的相互作用,7,競爭蛋白結合部位 改變組織的分布量,影響藥物分布的相互作用,8,藥酶誘導劑：能使藥酶活性增強，使其他藥物或本身代謝加速、導致藥效減弱的藥物。典型藥物如：巴比妥類、卡馬西平、利福平等。 藥酶抑制劑：抑制或減弱藥酶活性，減慢其他藥

3、物代謝、導致藥效增強的藥物。典型藥物如：氯霉素、西咪替丁、紅霉素、甲硝唑、甲氧芐啶等。,影響代謝的相互作用,9,特非那丁 CYP3A4抑制劑 阿司咪唑 CYP3A4抑制劑 西沙必利 CYP3A4抑制劑 米貝拉地爾 二氫吡啶類鈣拮抗劑 西立伐他汀 吉非羅齊,因相互作用撤出市場藥物,10,酶 底物 誘導劑 抑制劑 CYP1A2 對乙酰氨基酚 茶堿 香煙 煙熏食物 環(huán)丙沙星 依諾沙星 諾氟沙星 CYP2C 氨苯砜 地西泮 苯妥英 地塞米松 苯巴比妥 胺碘酮 西咪替丁 CYP2D6 受體阻滯劑 奧美拉唑 未發(fā)現(xiàn) 氟西汀 帕羅西汀 三環(huán)類抗抑郁藥 舍曲林 CYP2E1 對乙酰氨基酚 乙醇 乙醇 異煙肼

4、雙硫侖 CYP3A4 環(huán)孢霉素 胺苯砜 地西泮 卡馬西平 糖皮質激素 西咪替丁 依曲康唑 酮康唑 洛伐他汀 維拉帕米 苯巴比妥 苯妥英 酮康唑 大環(huán)內酯類 華法林 利福平 硝苯地平 維拉帕米,人體肝臟中P450酶的特征,11,改變尿液的酸堿度 干擾藥物腎小管分泌,影響藥物排泄過程的相互作用,12,排入腎小管腔的藥物，可通過被動擴散方式被腎小管再吸收。脂溶性高的藥物，較易穿透腎小管的細胞膜被再吸收，尿中排泄少。 酸性藥物在酸性環(huán)境或堿性藥物在堿性環(huán)境時，解離少，腎小管再吸收增加，尿中排泄減少。酸性藥物在堿性環(huán)境或堿性藥物在酸性環(huán)境時，解離多，腎小管再吸收少，尿中排泄增加。 如： 苯巴比妥、水楊酸

5、類中毒時可以靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，可使排泄加快。,改變尿液的酸堿度而影響排泄,13,兩種酸性藥物或兩種堿性藥物，他們分別競爭酸性系統(tǒng)或堿性系統(tǒng)，妨礙其中一藥向腎小管管腔的分泌。 如：丙磺舒與青霉素均為酸性藥物，同用時丙磺舒可競爭性占據(jù)酸性轉運系統(tǒng)，阻礙青霉素經(jīng)腎小管的分泌，因而延緩青霉素的排泄，使其發(fā)揮較持久的效果。雙香豆素與醋磺己脲相互作用，后者在體內發(fā)生蓄積作用，導致低血糖。,干擾藥物腎小管分泌影響排泄,14,相加 相加是指兩藥聯(lián)合應用所產生的效應等于或接近兩藥之和。如磺胺甲惡唑和甲氧芐啶聯(lián)合使細菌葉酸代謝雙重阻斷；亞胺培南和西司他丁，西司他丁阻斷亞胺培南被腎臟的腎肽酶破壞；維生素C促進

6、鐵劑吸收；乙胺丁醇延緩利福平和異煙肼的耐藥性。 協(xié)同 又稱增效是指兩藥聯(lián)合應用所顯示的效應明顯超過兩藥之和。如貝那普利片和氫氯噻嗪片協(xié)同降壓。 拮抗 是指兩藥聯(lián)合應用所產生的效應小于其中單獨應用一種藥物。如酚妥拉明和腎上腺素合用時，酚妥拉明阻斷-受體作用，從而逆轉腎上腺素的升壓作用，轉為降壓作用。如果-受體阻斷劑和腎上腺素作用時，作用正好相反。,藥效學方面的相互作用,15,藥效學作用方式,影響藥物對靶位的作用 改變電解質平衡 作用于同一生理系統(tǒng)或生化代謝系統(tǒng),16,注射劑配伍變化,17,多種藥物混合組合注射，由于各藥物間的物理、化學等相互作用等原因，可影響醫(yī)療質量，甚至威脅病人的生命質量。因此

7、研究注射劑配伍變化的原因，防止配伍變化的產生對提高臨床合理用藥水平有重要指導意義。,研究注射劑配伍變化的目的,18,可見配伍變化：包括溶液混濁、沉淀、結晶及變色。 不可見配伍變化：包括水解反應、效價下降、聚合變化等。 肉眼不能直接觀察到直徑50um以下的微粒等?？蓾撛谟绊懰幬飳θ梭w的安全性和有效性。,配伍變化分類,19,注射液溶媒組成改變：某些注射劑內含有非水溶劑，若把這類藥物加入水溶液中，由于溶媒性質的改變而析出藥物產生沉淀，如氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，可析出氯霉素沉淀。,產生沉淀的原因,20,電解質的鹽析作用：主要是對親水膠體或蛋白質藥物自液體中被

8、脫水或因電解質的影響而凝集析出。如兩性霉素B注射劑與氯化鈉注射液合用可發(fā)生鹽析作用而沉淀，所以溶媒是葡萄糖注射液。,產生沉淀的原因,21,pH值改變：5%硫噴妥鈉10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中則產生沉淀，系由于pH值下降所致。 直接反應：頭孢菌素類與Ca 2+、Mg 2+等形成難溶性螯合物析出沉淀。,產生沉淀的原因,22,變色是由于化學作用產生新的有色產物所致。酚類化合物水楊酸及其衍生物，以及含酚基的藥物如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡合作用，或受空氣氧化都能產生有色物質，異煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯妥英鈉等合用均可導致顏色改變。,變 色,23,青霉素水溶液在30放置24小時，效價下降

9、56%，青霉烯酸含量增加200倍，使用時須新鮮配制。乳酸根離子可加速氨芐西林的水解，氨芐西林在含乳酸根的乳酸鈉林格注射液中，4h效價損失20%。,效價下降,24,如氨芐西林1%（W/V）的儲備液，放置期間除發(fā)生變色、溶液變粘稠外，還可能形成沉淀。這是由于形成聚合物所致。,聚合反應,25,根據(jù)注射藥物的理化性質，將預測符號分為7類。 AI類 為不溶性的酸性物質制成的鹽，與pH值較低的注射液配伍時易產生沉淀。如青霉素類頭孢菌素類等。 BI類 為水不溶性的堿性物質制成的鹽，與pH值較高的注射液配伍時易產生沉淀。如紅霉素乳糖酸鹽、鹽酸氯丙嗪、磷酸可待因、利血平、鹽酸普魯卡因等。,注射劑配伍變化預測,2

10、6,AS類 為水溶性的酸性物質制成的鹽，其本身不因pH值變化而析出沉淀。如維生素C、氨茶堿、葡萄糖酸鈣、甲氨喋呤等。 BS類 水溶性堿性物質制成的鹽，其本身不因pH值變化而析出沉淀。如苯腎上腺素鹽酸鹽、硫酸阿托品、鹽酸多巴胺、硫酸慶大霉素、鹽酸林可霉素、馬來酸氯苯那敏等。,注射劑配伍變化預測,27,N類 為水溶性無機鹽（如氯化鉀）或水溶性不成鹽的有機物（如葡萄糖），其本身不因pH值變化而析出沉淀，但可導致AS、BI類藥物產生沉淀。這類物質還包括碳酸氫鈉、氯化鈉、葡萄糖氯化鈉、甘露醇等。,注射劑配伍變化預測,28,C類 為有機溶媒或增溶劑制成不溶性注射液（如氫化可的松），與水溶性注射劑配伍時，常

11、由于溶解度改變而析出沉淀。該類藥物還有氯霉素、維生素K1、地西泮等。,注射劑配伍變化預測,29,P類 為水溶性的具有生理活性的蛋白質（如胰島素），pH值變化、重金屬鹽、乙醇等都影響其活性或使產生沉淀。該類物質還包括增壓素、透明質酸酶、催產素、肝素鈉等。,注射劑配伍變化預測,30,AI、BI型注射液產生沉淀的pH值可用Henderson-Hasselbalch緩沖平衡式計算 弱酸性藥物的鹽：pHp=pKa+lg(S-S0) / S0 弱堿性藥物的鹽：pHp=pKa+lgS0 /(S-S0) 式中：S藥物總溶解度；S0未解離藥物的溶解度。均以mol/L計算。,注射劑配伍變化預測,31,注射劑配伍組

12、合后應進行燈檢，觀察輸液瓶中有無可見配伍變化。 在滴注過程中要巡回觀察配伍組合瓶內是否產生遲發(fā)型可見配伍變化。 注射劑配伍組合后應盡快應用，以免放置過程中藥物療效下降，不良反應增加等不可見配伍變化發(fā)生。 注射劑配伍操作應在潔凈空氣100級環(huán)境下進行。 注射劑配伍的穩(wěn)定性試驗必須按照臨床組合濃度進行，所用分析檢測方法必須可靠，以確保臨床用藥的安全與可靠。,注射劑配伍變化的實際應用,32,輸液治療,據(jù)統(tǒng)計，我國住院病人的90、門診病人的50需要輸液治療，輸液治療時間已占到住院治療時間的70。 國際醫(yī)學界公認，用藥時能口服的不選擇肌肉注射，能肌肉注射的不選擇靜脈輸液，這一原則是在大量循證醫(yī)學證據(jù)的支

13、持下形成的。,33,輸液治療關注的問題,輸液中加入藥物過多 中藥注射劑不良反應 溶媒或配置方法不規(guī)范 藥物之間存在配伍反應 注意輸液滴注速度,輸液中避免加入過多的藥物，防止不良反應增加,靜脈輸液配伍應注意，混合輸液的藥物種數(shù)越多，配伍禁忌發(fā)生率越高，在不清楚輸液對某種藥和的影響時，應將該藥分別應用。 靜脈輸液由于藥品本身的質量問題、給藥途徑以及操作方式，藥物的相互作用等多種原因，若使用不當，除可發(fā)生藥理性能變化外，也常發(fā)生物理和化學性質的變化，破壞原有性狀，降低療效，增加毒性，使治療失敗或產生嚴重不良反應。,34,正確使用中藥注射劑,有關的法規(guī) 衛(wèi)生部關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理

14、的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號） 中藥注射劑臨床使用基本原則 中成藥臨床應用指導原則,35,衛(wèi)生部關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號）,醫(yī)療機構要加強對中藥注射劑臨床使用的管理。要求醫(yī)護人員按照中藥注射劑臨床使用基本原則，嚴格按照藥品說明書使用，嚴格掌握功能主治和禁忌癥；加強用藥監(jiān)測，醫(yī)護人員使用中藥注射劑前，應嚴格執(zhí)行用藥查對制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報告；臨床藥師要加強中藥注射劑臨床使用的指導，確保用藥安全。 醫(yī)療機構要加強中藥注射劑不良反應（事件）的監(jiān)測和報告工作。要準確掌握使用中藥注射劑患者的情況，做好臨床觀察和病歷記錄，發(fā)現(xiàn)可疑不良事

15、件要及時采取應對措施，對出現(xiàn)損害的患者及時救治，并按照規(guī)定報告；妥善保留相關藥品、患者使用后的殘存藥液及輸液器等，以備檢驗。,36,中藥注射劑臨床使用基本原則,選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。 辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。 嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應單獨使用

16、，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。 用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。 對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂?，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。 加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。,37,中成藥臨床應用指導原則,使用中藥注射劑應做到 用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。 嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 中藥注射劑

17、應按照藥品說明書推薦的劑量、調配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。 加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應密切觀察用藥反應，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測。,38,區(qū)分中西藥的簡單方法,按藥品批準文號的格式分為 國藥準字H（Z、S、J）4位年號4位順序號，其中H代表化學藥品，Z代表中藥，S代表生物制品，J代表進口藥品分包裝。 HC是中國大陸以外的中國其他地區(qū)進口藥品的醫(yī)藥產品注冊證號

18、，屬于化學藥品。,39,溶媒或配置方法不規(guī)范造成渾濁或配伍反應,臨床為治療需要，常將多種藥物加入輸液中。5%葡萄糖注射液的pH為3.2-5.5，0.9%氯化鈉注射液pH值為4.5-7.0。不同的注射劑溶解或稀釋時需選擇相應的溶媒。在臨床工作中應嚴格按照藥品說明書使用注射劑，防止出現(xiàn)配伍問題。,40,不宜選擇0.9%氯化鈉注射液配伍的藥物,41,兩性霉素B 靜脈給藥前，加適量滅菌注射用水使本藥溶解（不可用氯化鈉注射液溶解與稀釋，因可產生沉淀）。 甲磺酸培氟沙星 與氯化鈉或其它含氯離子的溶液屬配伍禁忌，可產生沉淀。 鹽酸胺碘酮 不得在同一注射器內與其它制劑混合。使用稀釋液時只能用5%葡萄糖注射液，

19、禁用0.9%氯化鈉注射液稀釋。 甘露醇 避免與無機鹽類藥物（如氯化鈉、氯化鉀等）配伍，以免這些藥和引起甘露醇結晶析出。 促皮質素 不宜與中性及偏堿性的注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產生混濁。 三磷酸腺苷 首劑20mg，用葡萄糖注射液稀釋至5ml。 非格司亭 供靜脈給藥時須用5%葡萄糖注射液稀釋，濃度不低于15ug/ml。 卡鉑 注射用粉末溶解稀釋方法，先用5%葡萄糖注射液制成濃度為10mg/ml的溶液，再加入5%葡萄糖注射液250-500ml中使用。,不宜選擇5%葡萄糖注射液配伍的藥物,呋噻米 本品為堿性較高的鈉鹽注射液，靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋

20、。 布美他尼不宜加入酸性溶液中靜脈滴注，以免引起沉淀。 肝素鈉 靜脈注射用氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注一日20000-40000U，加入1000ml氯化鈉注射液中持續(xù)滴注，在pH6.0的溶液中很快失效。 苯妥英鈉本品在pH4.0的葡萄糖注射液中不能完全溶解。 依托泊苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，可形成微細沉淀。應使用0.9%氯化鈉注射液、無菌注射用水稀釋后立即使用，稀釋后依托泊苷濃度不超過25mg/dL（溶液濃度越低，穩(wěn)定性越大）。,42,不宜選擇5%葡萄糖注射液配伍的藥物,阿莫西林克拉維酸鉀 與含有葡萄糖、葡聚糖溶液呈配伍禁忌；且在體外不可與氨基糖苷類抗生素、血制品、含蛋白質的液體混合，也不可

21、與靜脈脂質乳化液混合。 博來霉素 靜脈給藥時，本藥需用5ml或5ml以上的稀釋液（如0.9%氯化鈉注射液）溶解；肌內或皮下給藥則用1-5ml注射用水或0.9%氯化鈉注射液溶解。 氨力農靜脈注射液或粉針需用0.9%氯化鈉注射液稀釋為1-3mg/mL的溶液，不能用含右旋糖酐或葡萄糖的溶液稀釋。 絲裂霉素C 水溶液狀態(tài)易受pH影響，隨pH值下降穩(wěn)定性也下降，盡量避免同低pH的注射劑配伍。 青霉素鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性下降。 乳糖酸紅霉素 不宜用酸性溶液配制。注射溶液的pH值宜維持在5.5以上，以免使藥效降低, ，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但葡萄糖溶液偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫

22、鈉1ml 。,43,藥物之間存在配伍反應,400種藥物配伍禁忌表 10葡萄糖酸鈣注射液與25硫酸鎂注射液存在配伍禁忌 維生素B6與地塞米松磷酸鈉存在配伍禁忌 輔酶A與地塞米松磷酸鈉存在配伍禁忌 肌苷與維生素C存在配伍禁忌 維生素K1與維生素C存在配伍禁忌,44,注意輸液滴注速度,護士要根據(jù)病人的病情和年齡，根據(jù)不同藥物的藥理作用及不良反應，調節(jié)輸液速度，要了解有些病人輸液要快的心理，會自己調節(jié)輸液速度。護士在輸液時做好用藥指導，尤其是對于有特殊速度要求的藥物，如垂體后葉素、硫酸鎂、硝酸甘油、含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，護士一定要交代病人不要自己調節(jié)輸液速度，并說明原因和后果。,45

23、,注意輸液滴注速度,有些藥品則要求輸液速度加快，如泮托拉唑100ml 靜脈滴注時間要求1530分鐘內滴完。 造影劑一般都要求快速滴注。 有些藥物滴注時間有特殊要求，如氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴重低血壓。 膦甲酸鈉不可快速靜脈滴注，必須用輸液泵恒速滴注，滴注速度不得大于1mg/(minkg)?？焖凫o注可導致血濃度過高和急性低鈣血癥或其他中毒癥狀。一次劑量不超過60mg/kg可于1小時內輸入，較大劑量應至少滴注2小時以上。,46,47,臨床上常見的藥物配伍禁忌,處方1：生理鹽水 100ml + 奧美拉唑 40mg + 維生素B60.3 結果：輸液逐漸變成

24、黃色，最后變成黑色 分析：奧美拉唑和維生素B6的配伍未見文獻報道，說明書也未說明。奧美拉唑是一種堿性藥物，能升高生理鹽水的PH值，維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，PH值為34，兩者作用發(fā)生酸堿中和，變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故，所以兩者不應在同一瓶輸液中配伍。,48,臨床上常見的藥物配伍禁忌,處方2:25%葡萄糖40ml +10%葡萄糖酸鈣 + 地塞米松5mg 結果：生成不溶性鈣鹽沉淀 分析：葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，生成不溶性的鈣鹽沉淀（葡萄糖酸鈣藥物說明書），危及生命。所以兩者應分開靜脈注射。,49,臨床上常見的藥物配伍

25、禁忌,處方3：甘露醇250ml+地塞米松5mg 結果：可能出現(xiàn)甘露醇析出結晶現(xiàn)象 分析：甘露醇為一組織脫水藥，地塞米松有抗炎作用，兩者配伍有利于消除水腫。因20%甘露醇為過飽和溶液，聯(lián)合應用其他藥物時，可能會因新的溶質和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結晶。故兩者應分別使用，而不應加在同一容器內使用。,50,臨床上常見的藥物配伍禁忌,處方4：25%葡萄糖40ml+西地蘭0.4mg+呋塞米20mg 結果：生成呋喃苯胺酸沉淀 分析：呋塞米為一弱酸強堿鹽，PH為8.5-10，禁止與酸性液伍用，在酸性環(huán)境下（25%葡萄糖PH3.5-5）生成呋喃苯胺酸沉淀，危及生命?？?25%葡萄糖+西地蘭、N

26、S+呋塞米，分開靜脈注射。呋塞米說明書中寫到：呋塞米用生理鹽水稀釋，而不用葡萄糖稀釋。對磺胺藥過敏禁用。,51,臨床上常見的藥物配伍禁忌,處方5：葡萄糖250ml+維生素K1注射液40mg+維生素C3.0g 結果：二者發(fā)生氧化還原反應，使維生素K1療效降低 分析：維生素C具有較強的還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧化還原反應，而使維生素K1療效降低。維生素K1注射液和維生素C注射液放置一段時間后，維生素K1被完全破壞。,52,臨床上常見的藥物配伍禁忌,處方6：西米替丁針合用氨基糖苷類抗生素 結果：呼吸抑制 分析：西米替丁、氨基糖苷類抗生素、克林霉素均能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結合部位結合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產生神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用。聯(lián)合應 用時對肌肉神經(jīng)阻斷作