1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 老年人低血糖昏迷 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,別名：,老年低血糖昏迷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,身體部位：,全身頭。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,科室：,社區(qū)科室內(nèi)分泌科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,簡(jiǎn)介：,低血糖是指靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl），由低血糖導(dǎo)致的昏迷稱低血糖昏迷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,病因：,老年人低血糖昏迷原因_由什么原因引起老年人低血糖昏迷 （一）發(fā)病原因 1.引起老年人空腹低血糖的常見(jiàn)原因有 胰島B細(xì)胞瘤（胰島素瘤）； 胰島外腫瘤； 外源性胰島素、口服降糖藥； 嚴(yán)重

2、肝??； 乙醇性； 垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,病因：,2.引起老年人餐后低血糖的常見(jiàn)原因 胃大部切除后（滋養(yǎng)性低血糖）；乙醇性；2型糖尿病早期；垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。 （二）發(fā)病機(jī)制 低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和腦部。交感神經(jīng)受低血糖刺激后，兒茶酚胺分泌增多，后者可刺激胰升糖素的分泌和血糖,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,病因：,水平的增高，又能作用于腎上腺能受體而引起心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓和血壓升高等交感神經(jīng)興奮的癥狀。葡萄糖是腦部，尤其是大腦的主要能量來(lái)源，但腦細(xì)胞儲(chǔ)存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持?jǐn)?shù)分鐘腦部

3、活動(dòng)對(duì)能量的要求。所以，腦部的主要能量來(lái)源是血糖，較長(zhǎng)時(shí)間的重度低血糖可嚴(yán)重?fù)p,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,病因：,害腦組織。腦組織缺糖的早期可出現(xiàn)充血，多發(fā)出血性瘀斑；而后則由于腦細(xì)胞膜Na+/K+泵受損。Na+大量進(jìn)入腦細(xì)胞，繼而出現(xiàn)腦水腫和腦組織點(diǎn)狀壞死。晚期則發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死，消失，形成腦組織軟化。神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部位對(duì)低血糖的敏感性不同，大腦皮質(zhì)、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最為敏感，其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,病因：,次是腦神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，脊髓的敏感性較低。國(guó)外有人研究發(fā)現(xiàn)，低血糖對(duì)大腦的損害與腦部缺血性損害相似，但又不完全相同。但是重度低血糖常伴有腦組織對(duì)

4、氧的攝取率下降，而腦對(duì)缺氧的耐受性更差，這就更加重了低血糖對(duì)腦部的損害。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,癥狀及病史：,老年人低血糖昏迷癥狀_老年人低血糖昏迷有什么癥狀 1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應(yīng)。主要包括大汗(約占1/2，冷汗多見(jiàn))、顫抖(約占1/3)、視力模糊、饑餓、軟弱無(wú)力(約占有1/41/3)，以及緊張、面,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,癥狀及病史：,色蒼白、心悸、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。 2.中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較慢而持久者更為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是中樞神經(jīng)缺氧、缺糖癥群。中樞

5、神經(jīng)越高級(jí)，受抑制越早，而恢復(fù)越遲。主要表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制;意識(shí)蒙眬，定向力及識(shí)別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語(yǔ)言,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,癥狀及病史：,障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時(shí)出現(xiàn)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺(jué)、躁狂等;皮質(zhì)下中樞受抑制;神志不清、躁動(dòng)不安，可有陣攣性、舞蹈性或幼稚性動(dòng)作，心動(dòng)過(guò)速，瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，錐體束征陽(yáng)性等?；颊呖沙霈F(xiàn)癲癇癥狀;延腦受抑制;深度昏迷，去大腦性強(qiáng)直，各種反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,癥狀及病史：,瞳孔縮小。如此種狀況歷時(shí)較久，則患者不易恢復(fù)。 如果腦組織長(zhǎng)期處于比較嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)下，則可發(fā)生細(xì)胞壞死

6、與液化，腦組織可萎縮?；颊叱Ｓ杏洃浟ο陆?，智力減退，精神失?；蛐愿褡儺惖缺憩F(xiàn)。 3.混合性表現(xiàn) 即指患者既有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，又有中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，臨床上此型更,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,癥狀及病史：,為多見(jiàn)。 4.原發(fā)疾病的癥狀 如肝病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,老年人低血糖昏迷鑒別診斷_如何診斷老年人低血糖昏迷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一旦懷疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖2.8mmol/L即可診斷。 1.尚未確診的低血糖癥 應(yīng)與癲癇、精神分裂癥、癔癥以及各種腦血管病相鑒別。以上疾病不存

7、在低血糖。 2.已確立低血糖癥者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,應(yīng)從不同病因所致的低血糖癥相鑒別。 （1）反應(yīng)性低血糖（功能性低血糖）：該病常與情緒有關(guān)，癥狀較輕，多在白天發(fā)作（多在早飯前或午飯前），與饑餓、運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。常常在高糖飲食后易發(fā)作。進(jìn)食較多，伴肥胖。測(cè)空腹血糖、OGTT、禁食試驗(yàn)、D860等激發(fā)試驗(yàn)均呈陰性反應(yīng)。 （2）肝源,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,性低血糖：低血糖發(fā)作多在清晨空腹、饑餓或運(yùn)動(dòng)促進(jìn)發(fā)病，病情呈進(jìn)行性?？崭寡钦；虻陀谡?，OGTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖后47h血糖降低。低糖飲食可誘發(fā)。禁食試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。這些病人伴有肝臟嚴(yán)重疾患，肝功

8、能異常。 （3）胰島B細(xì)胞瘤：典型低血糖發(fā)作。多在清晨、饑餓及運(yùn)動(dòng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,促進(jìn)發(fā)作，病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)作時(shí)血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高；禁食試驗(yàn)、D860等激發(fā)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性反應(yīng)。， （4）藥物性低血糖：多發(fā)生在糖尿病病人、注射胰島素或服用磺脲類(lèi)降糖藥物者。 應(yīng)重視病史。若因胰島素注射過(guò)量所致者，血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是血清胰島素、C肽水平升高，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類(lèi)引起的低血糖癥。后者常常服糖后，血糖恢復(fù)較慢。 （5）胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血

9、糖發(fā)作典型，但測(cè)血清胰島素、C肽、胰島素原水平均很低。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)該腫瘤分泌過(guò)多的IGF-（胰島素樣生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,診斷：,長(zhǎng)因子-），血清中IGF-上升，或IGF-對(duì)IGF-的比值增高，可協(xié)助診斷。 （6）內(nèi)分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長(zhǎng)激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能低下（艾迪生?。?、甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾患，均可發(fā)生低血糖。但通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、各種激素測(cè)定、內(nèi)分泌功能檢查，可作出明確診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,并發(fā)癥：,老年人低血糖昏迷并發(fā)癥_老年人低血糖昏迷有哪些并發(fā)癥 主要并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、血糖升高、腦功能受損可出現(xiàn)癲癇。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：

10、老年人低血糖昏迷,治療：,老年人低血糖昏迷治療方法_如何治療老年人低血糖昏迷 治療 1.常規(guī)治療 對(duì)于低血糖昏迷來(lái)說(shuō)，最重要的治療原則是防重于治。 （1）提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療。有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑低血糖存在： 有較為明顯的低血糖癥狀。 有驚厥或發(fā)作性神經(jīng)精神癥狀。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,有不明原因的昏迷。 在相同的環(huán)境條件下，如禁食、體力活動(dòng)或餐后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)類(lèi)似的綜合性癥狀。 有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等。 當(dāng)然，在確診低血糖之前。必須及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)檢查，用準(zhǔn)確可靠的血糖測(cè)定方法確定低血糖的存在。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人

11、低血糖昏迷,治療：,（2）急癥處理：用于急性低血糖癥或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態(tài)。 葡萄糖：最快速有效，為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水適量，重者需靜脈注射50%葡萄糖液40100ml，可能需要重復(fù)，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液，將其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,血糖維持在較高的水平，如200mg/dl，并密切觀察數(shù)小時(shí)或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。 胰升糖素：常用劑量為0.51.0mg，可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。用藥后患者多于520min內(nèi)清醒，否則可重復(fù)給藥。胰升糖素作用快速，但維持時(shí)間較短，一般為11.5h，以后

12、必,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復(fù)發(fā)。 糖皮質(zhì)激素：如果患者的血糖已維持在200mg/dl的水平一段時(shí)間但仍神志不清。則可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個(gè)小時(shí)1次，共12個(gè)小時(shí)，以利患者的恢復(fù)。 甘露醇：經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%的甘露醇治療。 （3）及時(shí)確定病因及誘因，對(duì)有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復(fù)極為重要。方法包括飲食調(diào)理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物，治療原發(fā)的肝、腎、胃腸道及內(nèi)分泌疾病，切除引起低血糖的腫瘤等。 （4

13、）藥物治療并非本癥的常規(guī)治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,方法，而多用于做去除病因之手術(shù)療法的輔助手段，如用手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)禁忌或療效不佳者等。 噻嗪類(lèi)：如二氧嗪，即氯茶甲噻嗪，是一種胰島B細(xì)胞鉀離子通道激動(dòng)劑，能抑制B細(xì)胞內(nèi)鈣離子的升高和胰島素的釋放，而且有在周?chē)M織升高血糖的作用。常用劑量為150600mg/L，口服使用。大,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,劑量可能引起鈉水潴留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻嗪、氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）等也有人使用。 鈣離子拮抗藥：如維拉帕米（異搏定），6080mg，3次/d，有抑制胰島素分泌作用。 鏈佐星（鏈脲霉素）：可破壞胰島B細(xì)胞

14、，主要用于治療胰島素癌，為胰島素癌轉(zhuǎn)移的首先藥物，每日,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,劑量1.54.0g，總量不超過(guò)20g。 生長(zhǎng)抑素：也有人使用。 2.擇優(yōu)方案 對(duì)于低血糖昏迷的治療，關(guān)鍵在于預(yù)防及監(jiān)測(cè)血糖，一旦發(fā)生應(yīng)采取積極措施予以糾正。 （1）對(duì)于反立性低血糖，患者意識(shí)尚清可予以主動(dòng)進(jìn)食者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食以糾正低血糖并監(jiān)測(cè)血糖。 （2）對(duì)于,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,應(yīng)用口服降糖藥，尤其服用格列本脲（優(yōu)降糖）的患者一旦出現(xiàn)昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，必要應(yīng)用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點(diǎn)35天，監(jiān)測(cè)血糖。 （3）對(duì)于應(yīng)用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血

15、糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識(shí)轉(zhuǎn)清后，可不予以持續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖，但應(yīng)密,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,切監(jiān)測(cè)血糖。 3.康復(fù)治療 在全面考慮飲食調(diào)整和應(yīng)用胰島素之后，應(yīng)該適當(dāng)采用運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)于輕癥患者運(yùn)動(dòng)療法可以成為主要的治療和預(yù)防發(fā)作的方法。對(duì)于中等程度以上的糖尿病患者，必須待血糖基本控制之后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)鍛煉一定要遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒的基本原則。同時(shí)要注,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,意飲食控制、藥物治療和運(yùn)動(dòng)治療之間的相互關(guān)系，并進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。此外在運(yùn)動(dòng)療法過(guò)程中，要注意定期檢查血糖，隨時(shí)觀察機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，及時(shí)掌握和調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。 1型和

16、2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法在原則上有所不同： 2型糖尿?。嚎梢圆捎糜醒跤?xùn)練或耐力性運(yùn)動(dòng)。最常用的方式為步行、慢跑、騎車(chē),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,登山和游泳。運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度的選擇要因人而異。一般而言，較年輕和病情較輕者可以采用上述所有的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度。但對(duì)于老年患者和病情較重者，宜選擇較小強(qiáng)度和緩和的運(yùn)動(dòng)。慢跑容易引起骨關(guān)節(jié)的損傷，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上屬于劇烈活動(dòng)，因此不適用于老年患者。對(duì)于60歲以上的患者，在進(jìn)行,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,劇烈運(yùn)動(dòng)之前，建議先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以明確心血管功能狀態(tài)。對(duì)于所有有心血管合并癥的患者和有心血管疾病可疑者均要盡可能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)

17、試驗(yàn)，幫助制定運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及注意事項(xiàng)參見(jiàn)“心血管疾病康復(fù)”，但是運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)各有510min較小強(qiáng)度的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和結(jié)束運(yùn)動(dòng)，以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,減少骨關(guān)節(jié)損傷，防止發(fā)生心血管意外。日常生活活動(dòng)也有助于病人的康復(fù)。 此外，各種娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)，如各種球類(lèi)運(yùn)動(dòng)均可以進(jìn)行，但要注意活動(dòng)量以中等度為宜。氣功以放松功為主，也可采用動(dòng)功，可以改善葡萄糖耐量。醫(yī)療體操，如練功十八法、降壓舒心操、太極拳，甚至廣播操等均可以作為有效的鍛煉方,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,法。 各種活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度嚴(yán)格控制，不可過(guò)大。同時(shí)在運(yùn)動(dòng)時(shí)切忌短時(shí)間急劇運(yùn)動(dòng)，盡

18、量采用多次休息的方式，避免在短時(shí)間內(nèi)造成明顯的肌肉酸脹，以避免血乳酸堆積和突然血糖下降。 1型糖尿?。?型糖尿病進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的目標(biāo)主要是為了維持運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。切不可隨便降低藥物治療的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,用量。正確處理藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者關(guān)系是這一型患者治療的關(guān)鍵。病人應(yīng)該經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果。病人應(yīng)特別注意采取小強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)有明顯不適。 由于此類(lèi)病人必須依賴胰島素注射，因此除了要注意上述運(yùn)動(dòng)與飲食的關(guān)系外，還要特別注意注射胰島,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人低血糖昏迷,治療：,素與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。在胰島素注射后達(dá)到血液高峰濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)。此外注射部位參加運(yùn)動(dòng)有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動(dòng)注射部位，必要時(shí)可將注射部位改在不參加運(yùn)動(dòng)的部位。例如臀部注射