1、肝衰竭臨床指南,河北以嶺醫(yī)院消化科,肝衰竭的定義,肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多種因素引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。,肝衰竭的病因,在我國(guó)，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎為主），其次是藥物及有毒物質(zhì)（包括藥物、酒精及化學(xué)品等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的常見(jiàn)原因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在兒童患者，遺傳代謝性肝損害是引起肝衰竭的主要病因。,（一）肝衰竭的常見(jiàn)病因,肝炎病毒 ：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型

2、。 藥物 ：異煙肼、利福平、醋氨酚等 。 有毒物質(zhì) ：酒精、四氯化碳、毒蕈等 。 細(xì)菌及寄生蟲(chóng) ：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲(chóng)等 。 非肝炎病毒 ：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒等 。,（二）肝衰竭的少見(jiàn)病因,代謝異常 ： 肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷等。 缺血缺氧 ：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 。 自身免疫性肝損害 ：肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 、 先天性膽道閉鎖等。 其他 ：創(chuàng)傷、中暑、妊娠特發(fā)性脂肪肝等 。,肝衰竭的分類,根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為：,急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征。 慢性肝衰竭

3、是由于肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)行性加重所致以腹水或其他門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)。,急性肝衰竭：急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 。 亞急性肝衰竭：起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 。 慢性肝衰竭：在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退 。,肝衰竭的分期,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期。,肝衰竭的早期,1極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 2黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅171mol/L或每天上升17mol/L）；3有出血傾向，30凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40；4未出現(xiàn)肝性腦病及明顯腹水。,肝衰竭

4、的中期,在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： 1出現(xiàn)級(jí)或以下肝性腦病，和（或）明顯腹水；2出血傾向明顯，且20PTA30。,肝衰竭的晚期,在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： 1有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等；2出現(xiàn)級(jí)或以上肝性腦??；3有嚴(yán)重出血傾向，PTA20。,肝衰竭的診斷,一、臨床診斷 二、輔助診斷 三、組織病理學(xué)診斷,臨床診斷,（一）急性肝衰竭 急性起病，在兩周內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)者。 （1）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹，頻繁惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀和（或）腹水；（2）短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深（

5、血清總膽紅171mol/L或每日上升17mol/L）；（3）出血傾向明顯， PTA40，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性腦?。ˋ型）；（5）肝臟進(jìn)行性縮小。,（二）亞急性肝衰竭 急性起病，在15日至24周出現(xiàn)以上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。,（三）慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退。其主要診斷要點(diǎn)：（1）有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；（2）肝性腦?。–型）；（3）血清總膽紅素51.3mol/L, 白蛋白30g/L；（4）有凝血功能障礙，PTA40%。,輔助診斷,（1）總膽紅素升高； （2）白蛋白或前白蛋白明顯下降； （3） AST/ALT比值1； （4）血清膽堿酯酶活力

6、顯著降低； （5）PTA40%； （6）支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)顯著下降； （7）血氨水平明顯升高； （8）血內(nèi)毒素水平升高； （9）影像學(xué)檢查提示肝臟體積進(jìn)行性縮小； （10）血膽固醇水平明顯降低。,組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)該慎重對(duì)待。,肝衰竭的病理變化隨病因不同而有所差異。由肝炎病毒引起者主要表現(xiàn)為肝組織彌漫性炎癥壞死；藥物引起者主要為肝臟中央帶壞死。免疫抑制狀態(tài)下發(fā)生肝衰竭的病理變化主要為匯管區(qū)周?chē)w維化，肝內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞氣球樣變，大塊

7、或亞大塊壞死性病變少見(jiàn)。,肝衰竭的治療,一、內(nèi)科綜合治療 二、人工肝治療 三、肝臟移植,內(nèi)科綜合治療,（一）一般支持治療 （二）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （三）并發(fā)癥的防治,1絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；2加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；3高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1500千卡以上總熱量；4適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子；5注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。6注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。,一般支持治療,針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療,1病因治療 針對(duì)不同病因采取不同措施，例如藥物性

8、肝衰竭應(yīng)停用致肝損害藥物。2 免疫調(diào)節(jié)治療（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素 對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。（2）胸腺素制劑 為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑。3 控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 可選用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1等藥物。4其他治療：應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等。,1、肝性腦病 2、腦水腫 3、肝腎綜合征 4、感染 5、出血,（三）并發(fā)癥的防治,（1）去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；（2）限制飲食中的蛋白攝入；（3）應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，同時(shí)抑制腸道蛋白分解菌群，減少腸源性毒素

9、吸收；（4）視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物；（5）酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡；（6）人工肝支持治療。,肝性腦病,（1）高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用；（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；（3）人工肝支持治療。,腦水腫,（1）大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；（2）限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h；（3）腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素（terlipressin）等藥物；（4）液體負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于疑有腎前性少尿的患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即

10、在30 min內(nèi)輸入500-1,000 ml晶體液或300-500 ml膠體，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性（血壓升高和尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多）來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。（5）人工肝支持治療。,肝腎綜合征,（1）肝衰竭患者容易合并感染的常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等；（2）肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括原發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；（3）感染的常見(jiàn)病原體為大腸桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌；（4）一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥

11、。,感染,（1）門(mén)脈高壓性出血 降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物； 用三腔管壓迫止血； 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血； 內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù)。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板； 可選用低分子肝素或普通肝素； 可應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。,出血,人工肝治療,（一）治療機(jī)制 （二）治療方法 （三）適應(yīng)證 （四）相對(duì)禁忌證 （五）并發(fā)癥的防治,人工肝的治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)

12、替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。,治療機(jī)制,人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。 非生物型人工肝方法是目前在臨床廣泛使用并證明是確實(shí)有效的方法，包括血漿置換(PE)、血液灌流(BP)、血液濾過(guò)(BF)、血液透析(BD)、連續(xù)性血液透析濾過(guò)（CHDF）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、血漿濾過(guò)透析（PDF）、血漿膽紅素吸附(PBA)等等。 生物型與混合型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，臨床應(yīng)用尚在探索階段。,治療方法,1各種原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活動(dòng)度控制在2040%之間，血小板50109/L者為宜；晚期肝

13、衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重； 2晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。,適應(yīng)癥,1有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血者；2對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高過(guò)敏者；3循環(huán)功能衰竭者；4心腦梗塞非穩(wěn)定期者；5嚴(yán)重全身感染者；6妊娠晚期。,相對(duì)禁忌證,人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率越來(lái)越低，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。,并發(fā)癥的防治,肝臟移植,肝移植是目前治療晚期肝衰竭最有效的治療手段。 （一）適應(yīng)證 （二）禁忌證 （三）移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療。,1各種原因所致的中晚期肝衰竭； 2各種類型的終末期肝硬化； 3原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）； 4難以切除的肝臟良性腫瘤； 5常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝障礙疾病等。,適應(yīng)證,1絕對(duì)禁忌證（1）難以控制的全身性感染；（2）肝外有難以根治的惡性腫瘤；（3）難以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；（5）難以控制的精神疾病。 2相對(duì)禁忌證（1）年齡大于65歲；（2）肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓；（3）合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾?。唬?）膽道感染所致的敗血癥；（5）獲得性人類免疫缺陷綜合癥病毒