1、擠壓綜合征 Crush syndrome,山東省立醫(yī)院急救中心 山東省立醫(yī)院保健辦 蘇崇一,陳堅：中國力量的微小縮影,臨床表現(xiàn) 診 斷 急救治療,概念 病因 病理生理,擠壓綜合征內(nèi)容,擠壓傷(Crush Injury) 人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均為擠壓傷，如胸部受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷，在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。,擠壓傷,骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)： 即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見原因為骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增和骨筋膜室容

2、積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死,發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmann contracture) 。,擠壓綜合征(Crush Syndrome) 擠壓綜合癥通常系指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力的長時間壓榨，或長期固定體位的自壓，在解除壓迫后,出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)為主要特征的臨床征候群。,擠壓綜合癥概念,擠壓傷和擠壓綜合征是一個過程的不同階段， 既有內(nèi)在聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。 擠壓傷 局部損傷，預(yù)后較佳； 擠壓綜合癥合并全身癥狀，死亡率較高。,與擠壓傷的關(guān)系

3、,與骨筋膜室綜合癥的關(guān)系,實質(zhì)上，擠壓綜合征與筋膜室綜合征兩者具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。前者系指人體、特別是肌肉豐富的肢體受到長時間的擠壓致肌肉缺血壞死，而當(dāng)解壓后出現(xiàn)：肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭等全身表現(xiàn)：而后者系指某些部位，即處于堅韌的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)受到擠壓，出現(xiàn)因缺血而引起的肢體局部癥狀和體征，常見部位為小腿和前臂；如未及時減壓，亦可發(fā)生與前者相同的全身表現(xiàn)，實際上是擠壓綜合征的一種類型或過程。,擠壓綜合癥病因 肢體受重壓(主要因素） 肢體創(chuàng)傷 肢體血管損傷后缺血 身體自壓 醫(yī)源性損傷,四肢或軀干的肌肉受長時間擠壓，在壓迫解除后，傷肢的動脈主干一般都完好

4、，被擠壓的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛細(xì)血管及微循環(huán)遭到損傷使大量血漿樣液體滲到血管外，甚至有些血管破裂，血液從血管內(nèi)流出，導(dǎo)致肌肉突然腫脹，體積增加，但肢體的骨筋膜室容積不變， 骨筋膜室壓力急劇上升 “骨筋膜室綜合征”。,病理生理,如未能及時對此進(jìn)行正確處理，則骨筋膜室內(nèi)的壓力繼續(xù)升高，形成肌肉組織的 循環(huán)障礙 毛細(xì)血管壓增加 小靜脈回流受阻 小動脈灌注壓力降低 進(jìn)一步發(fā)展 小動脈閉塞 組織液大量滲出 進(jìn)一步造成 骨筋膜室內(nèi)的壓力更加升高 惡性循環(huán)。,進(jìn)而發(fā)生肌肉缺血壞死，釋放出大量 肌紅蛋白 鉀離子 酸性產(chǎn)物 有毒物質(zhì) 這些物質(zhì)使 血液中的PH降低 尿液發(fā)生酸性化 使 肌紅蛋白沉淀

5、在腎小管而發(fā)生阻塞 易導(dǎo)致 急性腎功能衰竭。,肌肉壞死后，對腦垂體、交感神經(jīng)的反射 腎上腺素、乳酸等血管活性物質(zhì)釋放，使腎臟微血管產(chǎn)生強(qiáng)烈、持續(xù)的反射性痙攣收縮，導(dǎo)致 腎缺血 腎間質(zhì)水腫 腎小球濾過率降低 腎小管中毒性阻塞 急性腎功能衰竭,另外，擠壓傷造成的 血漿丟失 血鉀增高 代謝性酸中毒 其它因素 導(dǎo)致休克發(fā)生 也是構(gòu)成腎缺血 的因素之一。,肌肉缺血壞死和腎缺血是擠壓綜合征發(fā)生缺一不可的病理過程，只要傷勢達(dá)到足以使此兩個過程達(dá)到一定水平上向前發(fā)展，最終導(dǎo)致以肌紅蛋白尿為特征的腎衰竭。而只有肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，無腎缺血，腎功能正常尚有能及時排出肌紅蛋白，也只能稱為“擠壓傷”或骨筋膜

6、室綜合征。,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 全身表現(xiàn),局部表現(xiàn): 主要為創(chuàng)傷后四肢腫脹。一般在外部壓力解除后，即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并逐漸加重。此外可見高位皮膚有壓痕，皮膚變硬，張力增強(qiáng)，皮下瘀血，并可于受壓皮膚周圍有水泡形成。,局部表現(xiàn): 有的傷肢外觀可無明顯改變，甚至還能自如活動，常被忽視而漏診，并因未限制活動而使傷情發(fā)展。因此，在臨床檢查時，要嚴(yán)密觀察傷肢的變化，注意腫脹情況，皮膚張力大小，水泡數(shù)目；要仔細(xì)檢查傷肢血液循環(huán)狀態(tài)。值得注意的是，如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不弱甚至增強(qiáng)，但由于傷肢腫脹造成小血管阻塞，則肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷骨筋膜室內(nèi)受累情況。,早期表現(xiàn)

7、： 疼痛（性質(zhì)：持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性加?。?被動牽拉痛陽性 感覺異常 肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加 肌紅蛋白尿 肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙 筋膜室內(nèi)壓30mmHg或者比舒張壓低2045mmHg,由疼痛轉(zhuǎn)為無痛(Painless) 蒼白(Pallor) 肌肉癱瘓(Paralysis) 無脈(Pulselessness) 感覺異常(Paresthesia),周身反應(yīng):,1、休克與血壓： 部分患者早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短暫而未發(fā)現(xiàn)。部分患者則因大量血液成分進(jìn)入組織間隙，或有開放傷口失血較多，在解除外部壓力后數(shù)小時內(nèi)，即出現(xiàn)低血壓甚至休克。若隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)明顯高血壓，預(yù)示腎臟病變嚴(yán)重。,2 、肌

8、紅蛋白尿 發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合征的一個重要依據(jù),也是與單純創(chuàng)傷后ARF的重要區(qū)別點(diǎn)。患者在傷肢解除壓力后24小時內(nèi)，出現(xiàn)棕紅色或褐色尿，或自述“血尿”，就應(yīng)考慮為肌紅蛋白尿。,3、 尿 量 早期尿量明顯減少（每日少于400ml為少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如沒有并發(fā)高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，約一周左右進(jìn)入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。擠壓部位發(fā)生感染、壞疽，或全身感染時，已進(jìn)入多尿期的病人可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿期，或不出現(xiàn)多尿期。,4 高鉀血癥及心臟問題： 擠壓綜合征因有大量肌肉壞死而血中釋出大量的鉀，加上腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L的速

9、度上升，甚至24小時升到致命水平?；颊叱？梢蚋哐浰聡?yán)重心律紊亂和心肌中毒死亡。高血鉀同時伴有高血磷，高血鎂及低血鈣癥，可以加重對心肌抑制和毒性作用。因此，有時測定血鉀濃度并不甚高(5mmol/L)，也會造成嚴(yán)重的心臟功能紊亂,5、酸中毒及氮質(zhì)血癥 肌肉缺血壞死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液PH降低，致呈代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織代謝分解旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出現(xiàn)急性腎功能不全。因此，臨床上可有神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥的一系列表現(xiàn)，此時應(yīng)了解血中二氧化碳結(jié)合力，非蛋白氮與尿素氮的變化情況，詳細(xì)記錄每日入量和尿量

10、，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.015以下時，是診斷的重要指標(biāo)。,6、高血磷、低血鈣 腎功能障礙時磷不能經(jīng)腎臟排除，6080%的磷轉(zhuǎn)經(jīng)腸道排除。腸道內(nèi)磷和鈣結(jié)合成難溶性磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐。低鈣血癥還可加重高血鉀對心肌的毒性作用。,實驗室檢查,生化：測定谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血壞死所釋出的酶，以了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律； 血常規(guī)：檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容，以估計失血、血漿成分的丟失，貧血和少尿期尿潴留的程度，白細(xì)胞計數(shù)以提示有無感染存在; 凝血：測定血小板，出凝血時間，可提示機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制的異常； 血?dú)夥治龅?，均有助于進(jìn)一步的臨床

11、研究。,分級,級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而無腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。 級：肌紅蛋白試驗陽性，CPK明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。,級到級的共同點(diǎn)，即均有肌紅蛋白尿，這對早期發(fā)現(xiàn)和診斷擠壓綜合征十分重要。級沒有腎衰，嚴(yán)格說，不能稱為擠壓綜合征。因此，有人把級叫做骨筋膜室綜合征，并將其擠壓綜合征視為一個系列的疾病。,現(xiàn)場判斷：如在地震、戰(zhàn)爭以及塌方事故現(xiàn)場，因有大批患者，不允許詳細(xì)查體的條

12、件下，醫(yī)療救護(hù)人員對有肢體受壓史的患者，應(yīng)考慮到有擠壓綜合征的可能性，對現(xiàn)場不能處理或傷情較重者，做好標(biāo)記，轉(zhuǎn)送后方。 做好檢傷分類：在中轉(zhuǎn)醫(yī)療點(diǎn)，后方醫(yī)院以及中心醫(yī)院急診室，一定要做好檢傷分類。對有肢體受壓史者，應(yīng)進(jìn)行初步檢查，可疑患者做出標(biāo)記，按重傷患者對待，收住院詳細(xì)檢查。,注意事項：,詳細(xì)采集病史：記載致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間、傷后有無“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況，相應(yīng)的全身癥狀等。 體檢和傷肢檢查：測定血壓、脈搏，對判斷有無失血、體液丟失以及休克至為重要，應(yīng)對傷肢做好仔細(xì)檢查。 尿液檢查：包括常規(guī)、比重及尿潛血的檢驗。,急救與治療,急救與治療,現(xiàn)場

13、急救與早期處理 （1）在地震或戰(zhàn)時出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場，抓緊一切時間、積極搶救患者，力爭早期解除重物的外部壓力，減少本綜合征發(fā)生的機(jī)會。 （2）傷肢應(yīng)制動：尤其對尚能行動的患者，要說明活動的危險性，盡量減少傷肢活動。 （3）傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中。 （4）傷肢不應(yīng)抬高，按摩或熱敷。 （5）如擠壓的傷肢有開放傷及活動出血者，應(yīng)止血，但避免應(yīng)用“加壓繃帶”，更不應(yīng)該用止血帶（有大血管斷裂時例外）。,（6）糾正血容量丟失，防止休克 （7）傷肢早期切開減張：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹。防止或減少有害物質(zhì)吸收入血。解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能

14、恢復(fù)。 （8）截肢不應(yīng)該作為早期處理的措施。,截肢的指征：,肢體受嚴(yán)重的長時間的擠壓傷后，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計即使能保留肢體也確無功能者； 由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢，將截肢作為一個挽救生命的措施； 傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）。,筋膜室切開減壓的原則： 癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開。 切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)血管。 受累筋膜室都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。 切口滅菌換藥，隨時清除壞死組織。,筋膜室早期切開減壓的指征： 疼痛 被動牽拉痛陽性 感覺異常 肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加。 肌紅蛋白尿 肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙 筋膜室內(nèi)壓30mmHg或者比舒張壓低2045mmHg,小腿筋膜切開術(shù),小腿筋膜切開術(shù),小腿筋膜切開術(shù),前臂筋膜切開術(shù),前臂筋膜切開術(shù),前臂筋膜切開術(shù),急救與治療,保護(hù)腎臟功能： 堿化尿液 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用利尿劑 解除腎血管痙攣,急救與治療,急性腎功能衰竭的治療： 水和電解質(zhì)紊亂的處理：水中毒的防治，高血鉀癥的防治。 酸中毒的處理 低鈉血癥 營養(yǎng)和飲食管理：癥狀輕者適當(dāng)補(bǔ)蛋白質(zhì)， 預(yù)防感染：抗生素選擇既有效，對腎臟毒性又