1、XX中小河流治理項(xiàng)目工程XXXX鄉(xiāng)防洪工程重要隱蔽工程質(zhì)量驗(yàn)收XX水利水電建設(shè)有限公司水利水電工程重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量驗(yàn)收簽證表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護(hù)施工單位XX水利水電建設(shè)工程有限公司單元工程名稱、部位XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)自評(píng)日期 年 月 日施工單位自評(píng)意見(jiàn)1、 自評(píng)意見(jiàn)：基礎(chǔ)開(kāi)挖尺寸滿足設(shè)計(jì)要求，其基礎(chǔ)底開(kāi)挖至砂礫層，基底標(biāo)高為161.70，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標(biāo)高為163.6，符合設(shè)計(jì)要求，可進(jìn)行下一道工序。2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 合格 檢驗(yàn)人員 （簽名）監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查意見(jiàn)抽查意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師 （簽名）聯(lián)合小組核定意見(jiàn)

2、1、 核定意見(jiàn)：2、質(zhì)量等級(jí)： 年 月 日保留意見(jiàn) 簽 名備查資料清單1） 地質(zhì)編錄 2） 測(cè)量成果 3） 檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等） 4） 影像資料 5） 其它（ ） 聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人業(yè)主代表監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理工程師設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目經(jīng)理注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目應(yīng)在“”內(nèi)打“”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱。水利水電工程(基礎(chǔ))隱蔽工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護(hù)施工單位XX水利水電建設(shè)工程有限公司單元工程名稱XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)檢測(cè)日期 年 月 日隱蔽工程內(nèi)容：XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ) 隱蔽工程示意圖：驗(yàn)收結(jié)論：基礎(chǔ)開(kāi)挖尺寸滿足設(shè)計(jì)要求，其基礎(chǔ)底開(kāi)挖至砂礫層，基底標(biāo)高為161.70，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標(biāo)高為163.6，符合設(shè)計(jì)要求，可進(jìn)行下一道工序。施工單位自查結(jié)論項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員簽字： 自查結(jié)論：年 月 日監(jiān)理(建設(shè))單位復(fù)查結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：(建設(shè)單位