1、重癥感染麻醉與術(shù)后煩躁1例,隗 清,患者男性，50歲，78kg。 主訴：下腹疼痛伴發(fā)熱二天。 簡(jiǎn)要病史：患者因“下腹疼痛伴發(fā)熱二天”入院（9：00am）。查體：血壓130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部壓痛及反跳痛陽(yáng)性，伴肌衛(wèi)。入院血常規(guī)“WBC：15.910e9/L，NE 96.2%,Hb等正?！保?、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。診斷“彌漫性腹膜炎 闌尾穿孔？”，于16：00pm，行急診剖腹探查。,病史簡(jiǎn)介,入手術(shù)室時(shí)：T 38.8，P 125bpm，R 淺快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率125bpm，律齊，無(wú)

2、雜音，腹部壓痛、反跳痛明顯，雙下肢不腫。,如何選擇麻醉方案？,問(wèn)題：,麻醉誘導(dǎo)方案,選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉（未選用椎管內(nèi)麻醉）。 麻醉前用藥：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg 麻醉誘導(dǎo)： 依次靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、順式阿曲庫(kù)胺20mg。,術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè),ECG、心律 BP SPO2 尿量（誘導(dǎo)后置入尿管） PETCO2 應(yīng)完善的監(jiān)測(cè)：CVP（指導(dǎo)補(bǔ)液）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（觀察血壓變化更及時(shí)）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǚe極糾正酸中毒）等。,剖腹探查： （1）闌尾壞死穿孔（2）腸腔積氣、積液明顯 （3）可見(jiàn)較多膿性滲出物，闌尾系膜與盆底腹膜粘連,行闌尾切除+盆腔引流+腹腔

3、引流術(shù),術(shù)后病檢： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔。,診斷：1.急性壞疽性闌尾炎伴穿孔 2.彌漫性腹膜炎,該患者病理生理特點(diǎn),1.不完全性腸梗阻,2.腹腔感染,1.不能進(jìn)食、嘔吐：體液丟失 2.腸腔炎癥、壞死、滲出：腸液外滲，堿性離子丟失，酸性產(chǎn)物增多 3.細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素血癥：血管擴(kuò)張、有效循環(huán)減少，血壓下降,問(wèn)題,1.術(shù)中麻醉如何維持？ 2.循環(huán)、呼吸的管理？,術(shù)中用藥,麻醉維持 術(shù)中給予丙泊酚2-3mg/kgh持續(xù)輸注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin，間斷給予七氟烷0.6-2.0%靜吸復(fù)合麻醉。 其他藥物 (1)；氫化可的松：50mg ivgtt； (2):阿扎司瓊10mgiv；,術(shù)中

4、液體管理,術(shù)中補(bǔ)液總量2500ml（晶體）； 術(shù)中總出量：400ml 失血：200ml 尿量：200ml,術(shù)中管理,循環(huán)管理 通過(guò)吸入、靜脈藥物調(diào)節(jié)，維持血壓130/65mmHg，HR100bpm。 呼吸管理 呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制，F(xiàn)iO2 100%, 頻率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg 手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予舒芬15ug。,蘇醒期,手術(shù)結(jié)束后約5min，患者恢復(fù)自主呼吸，肌力可。伴躁動(dòng)。BP 130/66、P 105 予丙泊酚鎮(zhèn)靜、舒芬鎮(zhèn)痛。 與試脫呼吸機(jī)，SPO2維持在97%左右，考慮導(dǎo)管刺激，與新斯的明1mg、氟馬西尼0.2mg iv后拔管。觀察與對(duì)癥處理一小時(shí)后，患者仍煩躁，予送人ICU。,術(shù)后治療,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療 抗感染、鎮(zhèn)靜。 補(bǔ)液。 營(yíng)養(yǎng)支持。,經(jīng)在ICU治療共2天，生命體征穩(wěn)定，雙肺未聞及干濕性啰音，心率86次/min，血壓正常。轉(zhuǎn)入普通病房，后進(jìn)一步治療后出院。 出院時(shí)血常規(guī)、生化基本正常。,患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁的原因？,常見(jiàn)全麻后煩躁的原因：,呼吸系統(tǒng)：肌松藥引起的呼吸困難（外周性）；阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（中樞性）；鎮(zhèn)靜藥所致；肥胖致舌后墜、膈肌上抬致通氣不足、低氧血癥。 循環(huán)系統(tǒng):高血壓、低血壓等。 切口疼