1、漫談中醫(yī)臨證思維模式,魏貽光,引言,一、內經的樸素唯物主義與辨證法思想 （一）陰陽學說樸素的對立統(tǒng)一規(guī)律學說 （二）五行學說樸素的系統(tǒng)論,1、世界是物質的，“氣”是物質最基本單位 素問六節(jié)藏象論：“氣合而有形，因變以 正名。天地之運，陰陽之化，其于萬物，孰 少孰多?！?（一）陰陽學說樸素的對立統(tǒng)一規(guī)律學說,2、物質是運動的。升降出入是物質運動最基本形式。 素問六微旨大論：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”,3、物質的運動變化是有規(guī)律的，陰陽對立、消長、互根、轉化，是物質運動的基本規(guī)律。 4、陰陽變化的規(guī)律是可以

2、認識的。 靈樞逆順肥瘦篇“將審察于物而心生?！?（二）五行學說樸素的系統(tǒng)論,五行學說中包含兩套自行調節(jié)機制，一套是正常情況下的相生相克，一套是反常情況下相侮相乘。這兩套調節(jié)機制，形成并保障五行系統(tǒng)的動態(tài)平衡和循環(huán)運動。,二、中醫(yī)的理論體系,陰陽五行學說、臟府學說、病機學說、診法學說、辨證學說、治則學說等六個學說是中醫(yī)學的理論體系。,三、“以表知里”的臨證思維模式,（一）“以表知里”是認識物類內外有機聯系的普遍規(guī)律 管子地數篇說：“上有丹沙者，下有黃金；上有慈石者，下有銅金；上有陵石者，下有鉛、鍚、赤銅；上有赭者，下有鐵。此山之見榮者也?！?素問五運行說：“地者，所以載生成之形類也；虛者，所以列

3、應天之精氣也。形精之動，猶根本之與枝葉也，仰觀其象，雖遠可知也?！?靈樞邪氣臟腑病形篇說：“夫色脈與尺之相應也此亦本末根葉之出候也，故根死則葉枯矣。色脈形肉不得相失也?！?素問陰陽應象大論：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過 ，用之不殆”,（二）“以表知里”的認識方法與黑箱理論,黑箱理論： 對認識對象不采取分解手段，在保持對象完整性的前提下，通過比較和分析對象接受的刺激與對刺激的反映，從中探尋對象的本質和規(guī)律。,共同點： 當對象內部的情況不能直接把握時，則可以通過認識對象與外界事物的聯系，間接地把握對象。,不同點 “以表知里”的認識方法沒有，也不可能有現代控制論所具備的一整套嚴密

4、的數學邏輯方法和實驗方法，而只是靠直觀的觀察來進行推測。,（三）望、聞、問、切是“以表知里”的主要手段,靈樞邪氣臟腑病形篇說：“見其色知其病，命曰明；按其脈知其病，命曰神；問其病知其處，命曰工。余愿聞見而知之，按而得知，問而極之能參合而行之者，可以為上工?！?四、臨證應用舉隅,（一）外感熱病的辨證模式 “遠者，司外而揣內”（傷寒與溫?。?（二）內傷病的辨證模式 “近者，司內而揣外”,（一）外感熱病的辨證模式,1、外在表象病發(fā)突然，寒熱齊見（惡寒或惡風）為必有的主癥。 2、病因六氣致病是外感熱病的總病因 3、病機六氣致郁，玄府閉塞，拂熱內作,六氣的陰陽屬性 風統(tǒng)暑火屬陽 寒統(tǒng)燥濕屬陰,（1）六氣

5、致郁的機理,2六氣的特性的致病特點 風，善行而數變，多與他邪兼并 寒，主收斂凝滯 澀滯不通 暑，多夾濕 機體氣機升 燥，雖為陰邪但性同火熱 降出入受阻 火，灼傷津液，則澀滯不通 津液運行凝 滯,玄府被郁，怫熱內作 素問玄機原病式“玄府者，謂微玄府也。然玄府無物不有，人之臟府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙、至于萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！?外邪自皮毛或自口鼻侵襲人體，外則玄府開合失常，衛(wèi)氣不得宣通，內則玄府氣機運行受阻，乃至“津液血脈，營衛(wèi)清氣，不能升降出入腠理閉密，陽氣不能散越”而怫熱內作。,4.證治方藥,（1）傷寒證治 千金翼方“尋方之大意，不過三種：一則桂枝，二則麻黃，三則

6、青龍。此三方，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下發(fā)汗之后不解之事，非正對之法?！保ê笫婪Q之為三方鼎立。）,A 桂枝湯證 汗出惡風，脈浮緩是主癥。 （詳見傷寒論第二、十二、十三等條文） B 麻黃湯證 無汗惡寒，脈浮緊是主癥。 （詳見傷寒論第三、三十五條） 寒邪傷表病發(fā)突然，可認定為外感。有汗、無汗、惡風惡寒，是表明郁之淺、深、輕、重。脈浮為病在表，緩、緊表明郁之輕重。,C小青龍湯證 發(fā)熱、干嘔、咳嗽是主癥?？省⒁?、利是或有癥。（詳見第四十條） D大青龍湯證 不汗出，煩躁是本證的辨證要點。 （詳見第三十八條）,大小青龍湯證其惡寒無汗與麻黃湯證同理，但小青龍湯證多了干嘔、咳嗽。按“以我知彼，以

7、表知里”、“遠者，司外揣內；近者，司內揣外”及病機十九條“諸痿喘嘔，皆屬于上?！钡乃季S模式，上者非心肺莫屬，心主神明，肺主氣，據此可以認定這干嘔、咳嗽與肺有停飲，肺氣上逆有關。,大青龍湯證與麻黃湯證相較，大青龍湯證僅多了煩躁，“諸躁狂越皆屬于火。”因此可以斷定這“躁”是由熱郁于里所致。,（二）溫病的證治,清表熱三法 辛涼輕劑桑菊飲（但咳，身不甚熱） 辛涼平劑銀翹散（身熱，咳嗽口渴） 辛涼重劑白虎湯（四大癥）,銀花、連翹、薄荷之辛涼 銀 風制法 桔梗之苦、蘆根甘草之甘 翹 （辛涼苦甘法） 荊芥、豆豉、牛蒡之辛以散之 散 至真要大論“風淫于內治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之?！?（三）內傷病的

8、辨證模式,“近者，司內而揣外” 外感病的病因病機是六氣致郁，“遠者，司外而揣內?！?；而內傷雜病的病因病機，當屬于臟府生理功能失常或陰陽氣血偏頗所致?！敖撸緝榷狻?。,1.關于“藏象”與“十一臟皆取決于膽”的問題,素問六節(jié)藏象論：“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈。肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮。腎者，主蜇，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨。肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，其充在肌凡十一藏取決于膽也。（節(jié)略）,王冰注：“象，謂所見于外，可閱者也?！?張介賓注：“象，形象也。藏居于內，形見 于外

9、，故曰藏象?！?李杲脾胃論注云：“膽者少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。” 喻明脾胃之所以為氣血之化源，氣機升降之樞紐，關鍵是在于少陽相火之溫煦，厥陰風木之煽動，因此也可以說“凡十一臟皆取決于肝”,2.脾胃的概念,中醫(yī)的脾胃是在整體觀念和辨證論治的思想指導下經過思維推導，歸類成一組有共同生理、病理特點和規(guī)律，包括以消化系統(tǒng)為主的，多器官系統(tǒng)的綜合功能單位。 共同協(xié)調配合完成納運水谷、敷布津液、化生氣血等功能，從而維持人體正常生命活動和生長發(fā)育過程，故有“后天之本”之稱。,中醫(yī)的脾胃實包涵自唇（飛門）齒、咽、會厭、食管（賁門）、胃、幽門、小腸、大腸、肛門（魂門）等多個消化器以及脾、胰腺、膽、肝等所有消化腺均屬于中醫(yī)脾胃范疇。,3.脾胃的主要生理功能,（1）胃的生理功能 胃主受納和降“以通為用”、“以降為順” （2）脾的生理功能 脾主運化 運化水谷精微，化生氣血維持人體的生命活動 運化水液，維持人體的津液敷布與代謝,4.脾胃病的辯證,（1）胃病的辯證要點 受納和降功能障礙是胃病主要病機 臨床表現：胃脘脹痛，食則脹甚（不降則脹，不通則痛），噯氣頻頻（胃氣上逆）,（2）脾的辯證 運化升清功能障礙是脾病主要病機 臨床表現：知饑不食（胃能消而脾不運）倦怠乏力（脾虛四肢無主）便溏或泄瀉（水液運化失常并走腸間）,5.脾胃病的治法