1、寧津縣人民醫(yī)院 楊春杰,病歷書寫與醫(yī)療糾紛,寫在課前的話,病歷是最直接、最有效的法律證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就成為醫(yī)患雙方爭奪的焦點。 然而目前病歷中普遍存在著一些書寫缺陷，使病歷的證據(jù)價值削弱甚至喪失。因此必須加強病歷 書寫質量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過本課程學習，您將能了解病歷書寫可能引發(fā)哪些醫(yī)療糾 紛。,一、病歷書寫引發(fā)的法律問題,（一）病歷中關鍵內容的偽造 案例1： 泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800ml。術后效果不 佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提 交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)

2、復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差 別。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術記 錄,警示： 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為， 直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性，可能使重新 鑒定的機會喪失，責任程度將被數(shù)倍擴大,后果： 原鑒定因使用偽造病歷而無效，偽造 手術記錄作廢，原始手術記錄已經(jīng)銷毀，無法重 新鑒定，醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（假如不改手 術記錄本案最多賠償2-3萬元）。,（二）病歷內容的隨意杜撰，隨意杜撰病歷內容將可能產生什么后果呢？,案例2： 婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。 但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病

3、人剛剛入院，小李就干凈利索地快速問診查體，然后 迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術記錄也提前完成，再索性將出院小結都寫完了。所 以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。試問：小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經(jīng)過完全不同的手術記錄 內容，被指偽造病歷怎么辦？,后果： 提前寫好的手術記錄可被指為 “ 偽造病歷 ” ，真實手術記錄反而無法進入病歷，欠缺手 術記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)，醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責任，損失可能巨大。 警示： 嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造，同樣產生直接推定責任的法律后果，導

4、致醫(yī)院在并無技術差 錯的情況下承擔巨大責任，醫(yī)院和醫(yī)生本人將對病歷的不嚴肅對待付出沉痛代價,（三）病歷的隨意 “ 整理,案例3： 一例高標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有 全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高 標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務人員 不注意偷偷復印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內容也 有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應對？試問：主管醫(yī)生 到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學文件，還是災難性的法律 文書？,后果： 這名醫(yī)生精心整理的病歷在法庭上同樣被指 “ 偽造 ” ，而且這份病歷可能因為欠缺真實 性而可

5、能 “ 失效 ” ，一旦失效將造成巨額損失。患方不合法取得的證據(jù)也是有一定法律效力的。 警示： 這個案例的根源在于醫(yī)生對病歷法律意義的無知，醫(yī)生在鉆研醫(yī)學的同時也要懂一些法律， 優(yōu)秀的醫(yī)學文書不等于優(yōu)秀的法律文書。所以對優(yōu)秀病歷要有一個重新的定義，優(yōu)秀病歷應當一方面是從 醫(yī)學角度的指標去考察它是否優(yōu)秀，另一方面，也要求它作為法律證據(jù)的真實性、證據(jù)力等方面至少應該 是合格的。,（四）細節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ”,案例4： 在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術后死亡案例中，一個細節(jié)讓原因一定程度上被動。即患者 到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨4點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)

6、囑的時間是凌晨3 點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨5點多。這個案例提示：細節(jié)問題可能決定案件的命 運。,后果： 在這個案例中，病歷問題和醫(yī)生資質問題成為對 方攻擊的焦點，導致在一審判決中醫(yī)方需要巨額賠償。細節(jié)缺 陷導致社會誤解，對醫(yī)院造成財產和聲譽雙損失。 警示： 這個案例使我們深刻的體會到細節(jié)決定命運，使 我們明確了醫(yī)院精細管理的重要性。通過不良事件報告制度可 提早發(fā)現(xiàn)隱患。醫(yī)院的管理者要善于站在對手的角度思考問 題，以便能夠提早的前瞻性發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。,（五）病歷內容的自相矛盾,在臨床，經(jīng)常會有醫(yī)護記錄不相一致的情況，這種情況下如果發(fā)生醫(yī)療糾 紛有可能產生什么后果？ 案例5： 在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生 記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項治療措施；護士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項治療措 施?；挤铰蓭熧|疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序？這些問題其實是源于我 們工作中不注意一些細節(jié)問題而導致的。,后果： 自行矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ，即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ， 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動。 警示： 病歷中