1、OSAHA的診斷及鑒別診斷,云南省第一人民醫(yī)院 呼吸科 楊瑞安,OSAHS的診斷,臨床病史 上呼吸道的檢查 睡眠呼吸檢測(cè) 睡眠呼吸初篩檢查 多導(dǎo)睡眠呼吸檢測(cè),臨床表現(xiàn),OSAS的臨床表現(xiàn)-短期,睡眠時(shí)鼾聲響亮 打鼾與呼吸暫停間歇交替出現(xiàn) 病情嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息后憋醒，部分患者夜間憋醒后感心慌、胸悶或心前區(qū)不適 白天嗜睡和困倦，交談、吃飯、看電視及開(kāi)汽車(chē)時(shí)常打瞌睡，甚至出現(xiàn)交通事故,OSAHS對(duì)全身臟器的影響,上呼吸道,夜間打鼾 上氣道阻力增加 張口呼吸、打鼾導(dǎo)致睡眠時(shí)咽干舌燥，上氣道慢性炎癥及充血，易現(xiàn)扁桃體炎癥和肥大、咽喉慢性炎癥和充血，上氣道粘膜肥厚，加重上氣道狹窄或阻塞，發(fā)生或加重夜間睡眠呼

2、吸暫停 夜間反復(fù)呼吸暫停 隨之發(fā)生的低氧血癥,呼吸系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停 影響肺的通氣功能 反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加 導(dǎo)致肺血管收縮和痙攣 肺動(dòng)脈高壓 發(fā)生肺心病 長(zhǎng)期夜間反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和/或高碳酸血癥 損害中樞性呼吸功能障礙 誘發(fā)或加重CSAS,循環(huán)系統(tǒng),肺、體循環(huán)高壓： 肺心病 高血壓 臨床上表現(xiàn) 頑固性的高血壓 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓,循環(huán)系統(tǒng),心肌供血不足：睡眠時(shí)發(fā)作心絞痛及其病情加重，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)室性心律失常，猝死； 臨床表現(xiàn)為頑固性的心絞痛或心梗,消化系統(tǒng),睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停，上氣道阻力增加，胸、腹部呼吸運(yùn)動(dòng)明顯加強(qiáng)，胸內(nèi)負(fù)壓增大，易發(fā)生胃、食道返流 發(fā)生慢

3、性咽炎、慢性食道炎 出現(xiàn)打嗝、胸骨后燒灼感，慢性咽喉炎易加重咽喉部粘膜充血、水腫 久之出現(xiàn)咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜間呼吸暫停,內(nèi)分泌系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停，出現(xiàn)缺氧、血液偏酸，下丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，出現(xiàn)生長(zhǎng)激素分泌減少、糖及脂肪等代謝功能紊亂，出現(xiàn)肥胖，糖尿病等疾病 青少年可能出現(xiàn)過(guò)度肥胖，發(fā)育遲緩，身材矮小，智力減退,血液系統(tǒng),缺氧刺激紅細(xì)胞生成素增加 久之出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥 血液粘滯度增加，誘發(fā)或加重血栓形成,神經(jīng)、精神及睡眠方面,反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，夜間睡眠時(shí)頻繁喚醒，睡眠質(zhì)量下降、夜眠不安、輾轉(zhuǎn)、大汗淋漓，白天嗜睡、精神不振，出現(xiàn)記憶力減退，易發(fā)生早老性癡呆 睡眠

4、時(shí)反復(fù)打鼾，呼吸暫停，出現(xiàn)反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，出現(xiàn)腦血管硬化、血粘度增加，易發(fā)生腦血管意外,腎臟及性功能,低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加，下 丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，影響激素的分泌功能 夜尿增多 蛋白尿 性功能減退,神經(jīng)、精神及睡眠方面,睡眠時(shí)反復(fù)憋醒，深睡減少 晨起頭痛 白天困倦嗜睡，精力不集中，學(xué)習(xí)工作效率差 記憶力減退,統(tǒng)計(jì)資料,CSAS的起病較隱匿 CSAS的發(fā)病率顯著低于OSAS，臨床表現(xiàn)除無(wú)夜間打鼾外，其余臨床表現(xiàn)與OSAHS相同 晚期患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病的臨床表現(xiàn) 顏面及下肢浮腫 嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭 唇及肢端粘膜發(fā)紺、呼吸困難,統(tǒng)計(jì)資料,44有

5、入睡前幻覺(jué) 50%左右的患者有無(wú)意識(shí)行為，智力減退或記憶力下降 5-39%合并肥胖 25-40%合并高血壓 30%的患者晨起頭痛、惡心 少數(shù)患者伴夜間尿床及陽(yáng)萎 部分嚴(yán)重患者 腦血管意外 頑固性的高血壓 心肌梗塞及夜間猝死,診斷,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查(透視、CT、MRI) 喉科專項(xiàng)檢查(喉鏡、纖維喉鏡) 初篩檢查 多導(dǎo)睡眠圖,檢查,影像學(xué)檢查 動(dòng)態(tài)觀察OSAHS時(shí)上氣道咽部結(jié)構(gòu)導(dǎo)變化 吞鋇檢查能顯示舌和咽部的輪廓 CT、MRI可測(cè)量上氣道的橫截面積 同步、動(dòng)態(tài)檢查,檢查,多導(dǎo)睡眠圖檢查內(nèi)容 腦電圖 眼動(dòng)圖 判斷睡眠分期 肌電圖 口鼻呼吸 胸腹呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)血壓 心

6、血管檢查,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,第一代：經(jīng)典的多導(dǎo)睡眠腦電圖機(jī) 應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：1、長(zhǎng)期使用不失真 2、數(shù)據(jù)資料以圖形形式保存 缺點(diǎn)：1、工作負(fù)荷大，需隨時(shí)檢查 儀器工作情況，更換記錄紙 2、消耗品消耗量大，費(fèi)用大 3、特殊儀器必需標(biāo)記,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,電腦化的多導(dǎo)睡眠監(jiān)護(hù)儀 應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：1、硬件系統(tǒng)好 2、實(shí)時(shí)采集，減少工作強(qiáng)度 缺點(diǎn)：1、電腦識(shí)別圖形的能力受限 2、電腦記錄的圖形尚需人工識(shí)別,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,沙利文的Autoset臨床診斷系統(tǒng) 為一種去腦電、肌電、眼動(dòng)的計(jì)算機(jī)化的CPAP，通過(guò)監(jiān)測(cè)病人的上呼吸道的呼吸氣流，依照每個(gè)呼吸周期的不同，隨時(shí)改變CPAP機(jī)的氣流壓力 優(yōu)

7、點(diǎn)：診斷、治療雙重功能 自動(dòng)調(diào)定CPAP氣流壓力 復(fù)查固定壓力治療,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,NW(Night Watch) 睡眠呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 遠(yuǎn)程通訊，隔30分鐘向中心監(jiān)護(hù)室輸 送一個(gè)2分鐘的實(shí)時(shí)記錄 不采用腦電圖分期 包括一個(gè)眼動(dòng)圖8個(gè)體動(dòng) 眼動(dòng)體動(dòng)覺(jué)醒 無(wú)眼動(dòng)或無(wú)體動(dòng)N-REM睡眠 眼動(dòng)無(wú)體動(dòng)REM睡眠 缺點(diǎn)：監(jiān)測(cè)費(fèi)用高,多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè),整夜PSG監(jiān)測(cè)是診斷 的“金標(biāo)準(zhǔn)” 檢測(cè)內(nèi)容： 二導(dǎo)腦電圖（EEG） C3A2 C4A1 二導(dǎo)眼電圖(EOG) 下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌等 正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7小時(shí)的睡眠,PSG檢查

8、的適用指征,臨床上懷疑為OSAHS者 臨床上其它癥狀體征支持OSAHS患有 ，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠 難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥 原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓 監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù) 評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果 診斷其它睡眠障礙性疾患,夜間分段PSG監(jiān)測(cè),在同一晚上進(jìn)行約4小時(shí)的PSG檢查之后進(jìn)行約4小時(shí)的CPAP治療 優(yōu)點(diǎn)：減少檢查和治療費(fèi)用、減少時(shí)間 適應(yīng)癥： AHI20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫停或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥 因睡眠后期快動(dòng)眼相睡眠增多，CPAP 壓力調(diào)定的時(shí)間3小時(shí) 當(dāng)患者處于平

9、臥位時(shí)， 壓力完全可以消除REM 及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲,夜間分段PSG監(jiān)測(cè) 整夜PSG的監(jiān)測(cè),八、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),用于基層缺乏專門(mén)診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體度肥大，懸雍垂肥大，或甲低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常 中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時(shí)間應(yīng)不少于15分鐘） 夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺(jué)醒 白天嗜睡（ESS嗜睡評(píng)分9分 血氧飽和度監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見(jiàn)典型變化、氧減飽和指數(shù)10次/小時(shí) 符合以上5條者即可做出初步

10、診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG 監(jiān)測(cè),嗜睡程度的評(píng)價(jià),嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：主要有 Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale) 斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale) 嗜睡的客觀評(píng)價(jià)： 應(yīng)用PSG對(duì)可疑患者進(jìn)行白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng),Epworth 嗜睡量表,在以下情況有無(wú)瞌睡的可能性 從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常 (1) (2) (3) (4) 坐著閱讀時(shí) 看電視時(shí) 在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)（如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)） 長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)時(shí)中間不休息（超過(guò) ） 坐著與人談話時(shí) 飯后休息時(shí)（未飲酒時(shí)） 開(kāi)車(chē)等紅綠燈時(shí) 下午靜臥休息時(shí),多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multi

11、ple sleep latency test,MSLT),通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法 每?jī)尚r(shí)測(cè)試一次，每次小睡持續(xù)30min， 計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù) 睡眠潛伏時(shí)間10分鐘者為正常,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)病史、體征和監(jiān)測(cè)結(jié)果 臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過(guò)度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或大于或等于5次/h,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分型,阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥(OSAHS) 睡眠時(shí)口鼻氣流停止，胸腹運(yùn)動(dòng)存在 中樞性睡眠暫停綜合癥(CSAS) 睡眠時(shí)口鼻氣流及胸腹

12、運(yùn)動(dòng)同時(shí)停止 混合性睡眠呼吸暫停綜合癥(MSAS) 在一次睡眠呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn) CSAS，繼之出現(xiàn)OSAHS,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分級(jí),病情分度 AHI指數(shù) 夜間最低SaO2 輕度： AHI520 5-15 85-89% 中度： AHI2140 15-30 80-84% 重度： AHI40 30 80% 血氧飽和度90%占總睡眠時(shí)間百分比% 輕度：5-10 中度：11-25 重度：25,疾病嚴(yán)重程度的判斷,夜間呼吸事件的多少 最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間的長(zhǎng)短 發(fā)生呼吸事件的總時(shí)間 夜間最低血氧飽和度的高低 夜間是否發(fā)生頻繁的呼吸暫停和低氧血癥,鑒別診斷,全身各臟器功能損害,呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 泌尿系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病,主要應(yīng)與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別,發(fā)作性睡?。?主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué) 多發(fā)生在青少年 主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠 鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)病年齡、主要癥狀及監(jiān)測(cè)的結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多，臨