1、萊蕪市人民醫(yī)院,亓慶勝,主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士、內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、泰山醫(yī)學(xué)院兼職教授,支氣管哮喘 bronchial asthma,美國(guó)跳水名將洛加尼斯,美國(guó)女影星沙朗司通,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作，加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,1、病因和發(fā)病機(jī)制：,（1）病因：患者個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)與外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素，哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的

2、雙重影響。,常見(jiàn)誘發(fā)因素,螨蟲(chóng),（2）發(fā)病機(jī)制：哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。 根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間。 可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）。 氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。 神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。為支氣管哮喘患者的共同,病理生理特征。,2、臨床表現(xiàn)：,(1)癥狀 為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。在夜間及凌晨發(fā)作和加重是

3、哮喘的特征之一。有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異性哮喘），有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。 (2)體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。奇脈：是指吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。由于心包腔內(nèi)壓力升高，使心室舒張充盈受限，吸氣時(shí)體靜脈回流受限，右心室排入肺循環(huán)血量減少，而肺循環(huán)受呼吸負(fù)壓影響，肺血管擴(kuò)張，致使肺靜脈回流入左心的血量減少，左心輸出量減少，以致脈搏減弱甚至消失。常見(jiàn)于右心衰竭、心包積液和縮窄性心包炎，以及嚴(yán)重哮喘等。,3、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(1)通氣功能檢測(cè)，在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，

4、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）均減少。一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積為一秒用力呼氣容積。用力肺活量（forced vital capacity, FVC）過(guò)去稱時(shí)間肺活量，是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。略小于沒(méi)有時(shí)間限制條件下測(cè)得的肺活量。該指標(biāo)是指將測(cè)定肺活量的氣體用最快速呼出的能力。其中，開(kāi)始呼氣第一秒內(nèi)的呼出氣量為一秒鐘

5、用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1.0），其臨床應(yīng)用較廣，常以FEV1.0/FVC%表示。 正常值83%。 PEF又稱呼氣流量峰值，是指用力肺活量測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速。殘氣量(residual volume，RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高。正常成人殘氣量為10001500ml。功能殘氣量(Functional residual capacity , FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘

6、留的氣量。FRC=RC+ ERV 。FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用， 減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒(méi)有FRC， 呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉。 (2)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。 (3)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 用以測(cè)定氣道可逆性。 (4) 呼吸峰流速及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的變化。 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸部X線檢查在哮喘發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。 特異性變應(yīng)原的測(cè)定,4. 診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作哮喘、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病

7、毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌散性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）晝夜PEF變異率 20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。 1.急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。 2.非急性發(fā)

8、作期（亦稱慢性持續(xù)期）許多哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相等長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。,體 格 檢 查,哮鳴音 特點(diǎn) 哮鳴音與嚴(yán)重度 哮鳴音= 支氣管哮喘? 需鑒別的疾病,哮鳴音= 支氣管哮喘?,學(xué)齡前兒童病毒性呼吸道感染者常見(jiàn)(syncitial virus, rhinovirus) 兒童反復(fù)奶吸入、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合癥、先天性心臟病、先天性血管畸形致壓迫性氣道狹窄、氣管異物 左心衰竭 COPD 變態(tài)反應(yīng)肺曲菌病 大氣道疾病,肺功能檢查,肺功能檢查有助于支氣管哮喘的診斷，特別是年齡5歲的患者。(GINA2005) 意義? 鑒別診斷

9、 （一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 （二）慢性阻塞性肺疾病 （三）上氣道阻塞 （四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的合理使用,哮喘的本質(zhì),平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的氣道,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,Barnes PJ,平滑肌痙攣 增生,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹(shù)突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),Barnes PJ,糖皮質(zhì)激素的作用原理,糖皮質(zhì)激素為小分子脂溶性物質(zhì)

10、，容易通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 糖皮質(zhì)激素細(xì)胞與受體（胞質(zhì)中）結(jié)合活化的激素受體復(fù)合物細(xì)胞核鏈接在DNA位點(diǎn)調(diào)控DNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成發(fā)揮生物效應(yīng)。,糖皮質(zhì)激素在哮喘治療的發(fā)展史,60年代-口服糖皮質(zhì)激素開(kāi)始在急性和慢性支氣管哮喘治療中使用，但副作用大 70年代-二丙酸倍氯米松 80年代-布地奈德（BUD） 90年代-氟替卡松 （FP） BUD、 FP顯著提高了ICS 抗炎活性和安全性,糖皮質(zhì)激素,結(jié) 構(gòu) 細(xì) 胞,炎 癥 細(xì) 胞,嗜酸性細(xì)胞,-淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,樹(shù)突狀細(xì)胞,上皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,氣道平滑肌,腺體, 細(xì)胞因子介質(zhì), 滲漏, 受體, 腺體分泌,數(shù)量 (凋亡), 細(xì)胞因子,

11、數(shù)量, 細(xì)胞因子, 數(shù)量,糖皮質(zhì)激素引起抗炎基因表達(dá),糖皮質(zhì)激素與其細(xì)胞質(zhì)中的受體(GRs) 結(jié)合，轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，結(jié)合于糖皮質(zhì)激素敏感基因啟動(dòng)子 區(qū)的應(yīng)答元件 (GREs) 。同時(shí)也直接或間接與共活化物，如CREB （cAMP反應(yīng)元件-結(jié)合蛋 白）-結(jié)合蛋白(CBP), p300/CBP-associated factor (PCAF), 或甾體激素受體共活化子- (SRC-1), 其有內(nèi)在組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶(HAT)活性。引起組蛋白-4中賴氨酸乙?；せ羁寡椎鞍谆蚓幋a， 如白細(xì)胞蛋白酶分泌抑制因子(SLPI).,糖皮質(zhì)激素切斷炎癥基因,糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié),下丘腦,腺垂體,腎上腺皮質(zhì),糖皮

12、質(zhì)激素,促腎上腺皮質(zhì)激素,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,（+）,（+）,（+）,（）,（）,全身用糖皮質(zhì)激素使用原則,短期應(yīng)用的原則： 使用生物半衰期短的激素，最小程度抑制下丘腦腺垂體腎上腺軸的功能； 結(jié)合其它治療方法，短時(shí)期（710天）內(nèi)全身小劑量應(yīng)用，達(dá)到即能改善癥狀且不出現(xiàn)全身副作用的目的； 模仿可的松的生理節(jié)律，早晨一次性給足劑量。 持續(xù)用藥時(shí)間小于或等于10天； 短期療法對(duì)下丘腦腺垂體腎上腺軸的功能影響不大，無(wú)需逐漸減量停藥； 合并感染因素時(shí)，須配合使用抗生素避免感染擴(kuò)散。 長(zhǎng)期應(yīng)用的原則： 最好采用局部療法，如高效、局部吸入型糖皮質(zhì)激素。,吸入性糖皮質(zhì)激素,哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾

13、病，需要長(zhǎng)期抗炎治療。 -治療輕、中和重度(持續(xù))哮喘的一線藥物，其控制哮喘癥狀、減少發(fā)作頻度的有效性已為許多臨床試驗(yàn)所肯定。 目前哮喘仍是一種“不可治愈”的疾病 治療目標(biāo)達(dá)到“控制哮喘”。 已公認(rèn)長(zhǎng)期的治療是一種針對(duì)哮喘反復(fù)發(fā)作的“治本”方法之一，既可控制患者的癥狀，也可防止不可逆的氣道阻塞即氣道重塑發(fā)生。,全身 循環(huán),全身性 副作用,全身生 物活性,80 - 90% 咽下,10 - 20 % 到肺部,胃腸吸收,吸入糖皮質(zhì)激素的藥物動(dòng)力學(xué),經(jīng)肝臟首過(guò) 代謝而失活,正常人,哮喘患者,ICS治療后,吸入療法比口服治療更優(yōu)越,藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小

14、,糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的指征,哮喘急性中重度發(fā)作; (2)哮喘急性輕度發(fā)作，支氣管舒張劑治療無(wú)效; (3)以往急性發(fā)作需全身用藥，近期曾用糖皮質(zhì)激素治療; (4)哮喘急性危重發(fā)作,有死亡風(fēng)險(xiǎn)。 口服與靜脈用藥均有良好效果，但對(duì)病情重者，仍應(yīng)首選靜脈途徑給藥。,題目,1（6）、危重癥哮喘患者的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不正確： A、呈現(xiàn)腹式呼吸 B、雙肺哮鳴音響亮 C、血壓下降 D、無(wú)奇脈 E、意識(shí)模糊 2（8）、支氣管哮喘患者應(yīng)禁用下列哪種藥物： A、腎上腺素 B、麻黃素 C、心得安 D、異丙嗪 E、氨茶堿,3（11）、哮喘持續(xù)狀態(tài)下常發(fā)生酸中毒，此時(shí)宜輸給適當(dāng)堿性溶液，其原因主要是： A、酸中毒時(shí)痰液

15、易粘稠 B、酸中毒時(shí)支氣管對(duì)其舒張劑反應(yīng)降低 C、酸中毒時(shí)組織耗氧量增加 D、酸中毒時(shí)大部分抗生素效價(jià)降低 E、酸中毒時(shí)易發(fā)生血壓下,4（15）、支氣管哮喘早期發(fā)作時(shí)肺部X線表現(xiàn)是： A、無(wú)特殊征象 B、兩肺紋理增粗、紊亂 C、肺野透亮度增加呈過(guò)度通氣狀態(tài) D、大片炎性浸潤(rùn)陰影 E、肺紋理減少，膈肌下降,5（24）、女性，25歲，自10歲起發(fā)作性喘息，每逢春天易于發(fā)病，尤其是在花園或郊外等環(huán)境。此次發(fā)作已2天，自服氨茶堿無(wú)效前來(lái)就診。下列處理哪項(xiàng)是不妥當(dāng)?shù)模?A、沙丁胺醇 B、吸入表面激素 C、應(yīng)用抗生素 D、補(bǔ)液 E、酮體芬,6（35）、支氣管哮喘的發(fā)病與下列哪種物質(zhì)無(wú)關(guān)？ A、環(huán)化磷酸腺苷

16、（CAMP） B、環(huán)化磷酸鳥(niǎo)苷（CGMP） C、腺苷脫氫酶（ADP） D、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A） E、前列環(huán)素（PGI2） 7（40）、支氣管哮喘與心源性哮喘一時(shí)難以鑒別可采用下列哪種藥物？ A、速尿 B、嗎啡或度冷丁 C、氨茶堿 D、西地蘭 E、腎上腺素,8（45）、下列哪項(xiàng)是支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點(diǎn)？ A、注射氨茶堿后癥狀好轉(zhuǎn) B、重新出現(xiàn)濕羅音C、咳出粉紅色泡沫樣痰 D、肺部聞及哮鳴音E、肺部聞及濕羅音 9（53）、關(guān)于內(nèi)源性哮喘，下列哪項(xiàng)不正確？ A、少有家族史及過(guò)敏史 B、常見(jiàn)于年輕人 C、發(fā)作緩解后肺部聽(tīng)診亦常有羅音 D、運(yùn)動(dòng)性哮喘不包括在內(nèi) E、發(fā)作期間血清IgE水平可正常,10（77）、支氣管哮喘肺功能異常，主要表現(xiàn)為： A、肺活量減少 B、最大通氣量增加 C、第一秒用力呼氣容積減少 D、彌散量下降 E、功能殘氣量減少 11（98）、支氣管哮喘的臨床特征是： A、呼氣性呼吸困難 B、反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性呼氣性呼吸困難 C、反復(fù)發(fā)作混合性呼吸困難 D、夜間陣發(fā)性呼吸困難 E、肺部有較多的喘鳴伴肺底濕羅音,12（102）、支氣管哮喘治療藥物應(yīng)除外下列