1、內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識之二第二章體格檢查第一節(jié)全身狀態(tài)檢查（一）四診方法視診、觸診、叩診、聽診。（二）一般項(xiàng)目生命征是評價生命活動存在與否及其生存質(zhì)量的基本指征。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。1.體溫 測量方法包括口測法、肛測法（用于小兒及意識障礙者）、腋測法，其中腋測法最常用。正常體溫范圍為：腋溫36.037.0；口溫36.337.2；肛溫36.537.7。2.脈搏、呼吸、血壓檢查見相關(guān)章節(jié)。（三）一般表現(xiàn)1.發(fā)育狀態(tài)（1）標(biāo)準(zhǔn)（理想）體重（kg）可根據(jù)公式計算：身高（cm）-105=體重（kg）。超過20%為肥胖、下降10%為消瘦。（2）體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高2（m2）。

2、18.5為消瘦，25為肥胖。2.營養(yǎng)狀態(tài)（1）根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3皮下脂肪充實(shí)度）、肌肉強(qiáng)度、體重變化及體重指數(shù)等判斷。分為營養(yǎng)良好、營養(yǎng)中等和營養(yǎng)不良。（2）營養(yǎng)不良的常見原因有：攝入與消化障礙：見于消化系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變等；消耗增加：見于腫瘤、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。3.意識狀態(tài) 根據(jù)大腦功能被抑制的程度分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）。其主要特征分別為：嗜睡：可喚醒，并可正確應(yīng)答；意識模糊：可喚醒，但存在定向力障礙；昏睡：強(qiáng)刺激可喚醒，但不能正確應(yīng)答，并迅速陷入睡眠狀態(tài)；昏迷：不能喚醒。淺昏迷時生理和病理反射可引

3、出，壓眶有反應(yīng)；深昏迷時所有反射消失，壓眶無反應(yīng)。譫妄是一種特殊的意識狀態(tài)，患者表現(xiàn)亢奮、并有定向力障礙。4.面容 包括急性發(fā)熱面容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容、貧血面容、黏液性水腫面容（甲減）、肢端肥大癥面容、滿月面容（皮質(zhì)醇增多癥）、苦笑面容（破傷風(fēng)）等。5.體位 包括自動體位、被動體位和強(qiáng)迫體位。常見的強(qiáng)迫體位有：強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：見于急性左心衰、嚴(yán)重哮喘或COPD發(fā)作；強(qiáng)迫仰臥位：見于急性腹膜炎；輾轉(zhuǎn)體位：見于腸痙攣、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲癥等；強(qiáng)迫蹲位（蹲踞）：見于先天性紫紺型心臟病；強(qiáng)迫停立位：見于心絞痛、下肢動脈狹窄；角弓反張位：見于破傷風(fēng)、

4、腦膜炎。第二節(jié)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)檢查一、皮膚（包括粘膜）檢查全面、仔細(xì)、正確地皮膚（包括粘膜）檢查是全身檢查的內(nèi)容之一，也是診斷疾病的重要依據(jù)。（一）顏色皮膚顏色深淺與表皮內(nèi)色素量的多少、皮膚厚度、毛細(xì)血管的分布、血液充盈度、血紅蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等均有關(guān)，另外與職業(yè)、陽光照射的程度和久暫亦有關(guān)。在檢查時應(yīng)注意暴露部位與不常暴露部位對比；與皮膚橫紋、皺褶部位對比；與粘膜、鞏膜、舌、唇、手足掌、指甲等處對比。1.蒼白表現(xiàn)為全身皮膚、粘膜蒼白，可因各種原因的貧血及末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致。2.發(fā)紅見于發(fā)熱性疾病如肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等，亦可見于阿托品及一氧化碳中毒時。持久發(fā)紅見于庫欣綜

5、合征及真性紅細(xì)胞增多癥和部分皮膚病病人。3.發(fā)紺較明顯部位是口唇、舌、耳垂、面頰、肢端及甲床等。4.黃染表現(xiàn)為皮膚、粘膜呈黃色，包括黃疸：輕者僅見于鞏膜及軟腭粘膜，重時皮膚才出現(xiàn)黃染；胡蘿卜素增高。5.色素沉著表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌、肢端肥大癥、黑熱病及某些藥物應(yīng)用等。6.色素脫失表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫失見于白化?。徊糠制つw色素脫失見于白癜風(fēng)和可能成為癌前病變的白斑。（二）濕度與出汗皮膚濕度的高和低、出汗的多和少對協(xié)助診斷某些疾病有一定意義。多汗包括：1.全身多汗見于風(fēng)濕病、布氏桿菌病等。表現(xiàn)為夜間睡眠中出汗而醒后汗止

6、者為盜汗，是活動性結(jié)核的特征。2.半身多汗見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.局部多汗見于交感神經(jīng)興奮的多汗。（三）彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙內(nèi)所含液體量的多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時用食指和拇指將皮膚捏起，然后松開。皮膚彈性良好時在手捏過后很快恢復(fù)常態(tài)，彈性減退時皺褶持久不消。（四）皮疹除皮膚病外，皮疹亦是全身疾病的一種皮膚表現(xiàn)，在臨床上常是診斷某些疾病的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹應(yīng)注意其形態(tài)色澤、分布部位、發(fā)展順序、表面情況、存在時間及有無自覺癥狀等。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。（五）皮膚脫屑皮膚脫屑對診斷有幫助，如麻疹時為米糠樣脫屑；猩紅熱時為片狀脫屑；銀屑病時

7、為銀白色的鱗狀脫屑。（六）紫癜紫癜是病理狀態(tài)下的皮膚下出血，直徑25mm，如直徑2mm稱為瘀點(diǎn)即出血點(diǎn)，5mm稱為瘀斑。（七）蜘蛛痣與肝掌蜘珠痣是由一支中央小動脈和許多向外輻射的細(xì)小血管形成，形如蜘蛛，檢查時用火柴棍壓迫中央，則周圍擴(kuò)張的小血管充血消失，多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，見于急、慢性肝炎及肝硬化病人。慢性肝病患者的手掌面大小魚際、指腹處手指根部皮膚發(fā)紅，壓之褪色稱為肝掌。（八）水腫水腫是由于皮下組織水腫及組織間隙內(nèi)液體積聚過多時的表現(xiàn)，一般多觀察眼瞼、小腿脛骨前、踝部，臥位病人應(yīng)注意枕部與腰胝部。輕度水腫用手指按壓后呈凹陷。應(yīng)根據(jù)水腫范圍及不同病因判定水腫程度為輕、中、重度。此外還

8、有非指凹性水腫，見于粘液性水腫和象皮腫。（九）皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)除視診可發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)外，較小的結(jié)節(jié)必須靠觸診才能發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛及其表面皮膚顏色等。臨床常見的皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、囊蚴結(jié)節(jié)、Osler小結(jié)等。（十）瘢痕瘢痕指真皮或其深部組織外傷、病變或手術(shù)切口愈合后結(jié)締組織增生所形成的斑塊。臨床上有萎縮性瘢痕和增生性瘢痕，瘢痕的存在常為病人曾患過某些疾病提供了證據(jù)。（十一）毛發(fā)應(yīng)注意毛發(fā)的色澤、脫落、叢生、分布狀況。二、淋巴結(jié)檢查正常淋巴結(jié)大小按其直徑看，一般不超過lcm，因不同部位而異，一般無壓痛。（一）正常淺表淋巴結(jié)的

9、組成1.頭頸部淋巴結(jié)包括耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。2.上肢淋巴結(jié)包括腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。3.下肢淋巴結(jié)包括腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。（二）淺表淋巴結(jié)的檢查1.檢查順序按檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)。2.檢查內(nèi)容檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛、表面特點(diǎn)、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、竇道等情況。3.檢查方法（1）頜下：右頜下淋巴結(jié)：右手扶頭,右傾左摸。醫(yī)生用右手扶病人的頭部，使頭傾向右前下方，再以左手（并攏示、中、環(huán)三指）

10、觸摸右頜下淋巴結(jié)，同前法用右手檢查左頜下淋巴結(jié)。（2）頸部：雙手并攏四指，同時檢查左右兩側(cè)，每側(cè)以胸鎖乳突肌為界，分前后兩區(qū)，依次檢查。可站在被檢查者前面或背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低或偏向檢查側(cè)。（3）鎖骨上窩：雙手并攏四指，分別觸摸兩側(cè)鎖骨上窩處。讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左觸右，右觸左，由淺至深。（4）腋窩：先讓被檢查者將左上肢稍向外展，前臂略屈曲，醫(yī)生用右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時由淺及深至腋窩各部。（5）腹股溝：病人平臥，下肢伸直，醫(yī)生用手觸摸。（6）滑車上：左查右，右查左。左手扶托被檢查者左前臂，以右手向滑車上部

11、由淺及深地進(jìn)行觸摸。（三）臨床常見淺表淋巴結(jié)腫大的原因（見本篇第一章第十六節(jié)淋巴結(jié)腫大）。第三節(jié)頭頸部檢查一、頭部（一）頭顱大小、外形（二）頭部器官1.眼眉毛（脫落）、眼瞼（水腫、下垂），結(jié)膜（蒼白、充血、出血點(diǎn)、水腫），鞏膜（黃染），角膜（潰瘍），眼球（突出、運(yùn)動、震顫），瞳孔（大小、形狀、對光反應(yīng)）。2.耳外耳道（分泌物），乳突（壓痛）。3.鼻鼻道（分泌物），鼻竇（壓痛）。4.口腔口唇（顏色、皰疹），口腔粘膜（色素沉著、斑疹），舌（顏色、運(yùn)動、舌苔），扁桃體（大小、滲出物）。二、頸部（一）頸部活動、頸抵抗、頸部血管（靜脈怒張、動脈雜音）。（二）甲狀腺檢查方法，檢查內(nèi)容（大小、對稱性、軟硬度

12、、結(jié)節(jié)、運(yùn)動、壓痛、震顫、雜音），甲狀腺腫大的常見病因。（三）氣管檢查方法，移位的臨床意義。第四節(jié)胸部檢查一、胸部重要體表標(biāo)志（一）胸骨角Louis角，平第二前肋骨、支氣管分叉、心房上緣、第四（五）胸椎水平，體檢時常作為計數(shù)肋骨的標(biāo)志；（二）肩胛骨肩胛下角連線平第78后肋和第八胸椎；（三）C7棘突最明顯，用于計數(shù)椎體；（四）肋脊角第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。二、視診包括胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時相等。（一）胸廓形態(tài)1.正常胸廓形態(tài)兩側(cè)對稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為1：1.5。2.異常胸廓（1）桶狀胸：前后徑：左右徑1，同時伴肋間隙增寬，見于肺氣腫。（2）佝

13、僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。（3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異常。見于脊柱結(jié)核、外傷等。（4）單側(cè)胸廓形態(tài)異常：單側(cè)胸廓膨隆：見于大量胸腔積液、氣胸等。單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。（二）呼吸運(yùn)動1.正常呼吸運(yùn)動胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見于成年男性及兒童。2.呼吸運(yùn)動類型變化及其臨床意義（1）胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變。（2）腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫物、妊娠。3.呼吸運(yùn)動強(qiáng)弱變化的臨床意義（1）呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，

14、呼吸肌運(yùn)動受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水）。（2）呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、Kussmaul呼吸（代謝性酸中毒）。4.兩側(cè)呼吸動度變化兩側(cè)呼吸動度不對稱，提示呼吸動度弱的一側(cè)有病變，影響該側(cè)的通氣量，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。（三）呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律1.正常人呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律正常l618次/分，與脈搏之比約為1：4。節(jié)律均勻而整齊。2.呼吸運(yùn)動頻率變化（1）呼吸過快：24次/分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）（2）呼吸過緩：12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等（3）呼吸運(yùn)動節(jié)律異常的類型潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫

15、停持續(xù)l560秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）。間停呼吸（Blots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時呼吸迅速終止。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平）。Kussmaul呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒。嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)癥。（四）呼吸時相變化1.吸氣相延長主要見于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加）。2.呼氣相延長主要見于哮喘、CO

16、PD。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰時亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”，需與支氣管哮喘鑒別。三、觸診包括呼吸動度、觸覺語顫和胸膜摩擦感。（一）呼吸動度檢查者兩手置于胸廓下前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者做深呼吸運(yùn)動，觀察并感覺胸廓的運(yùn)動是否一致。意義：同視診。擴(kuò)張受限一側(cè)有病變。（二）觸覺語顫1.語顫的檢查方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。2.觸覺語顫異常的機(jī)制及臨床意義（1）語顫增強(qiáng)：主要機(jī)制為

17、氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變（大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死）、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）。（2）語顫減弱：主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)減弱：見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫等。（三）胸膜摩擦感當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時，胸膜表面粗糙，呼吸時兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦感。通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯；若屏住呼吸則此感覺消失。檢查時，受檢者取仰臥位，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運(yùn)動，檢查者用手掌輕貼病人胸壁，并感覺有無兩層胸膜相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于下列疾病：1.胸膜炎癥 如結(jié)核性胸膜

18、炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎。2.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤。3.胸膜高度干燥 如嚴(yán)重脫水。4.肺部病變累及胸膜 如肺炎、肺膿腫、肺栓塞。5.其他 如糖尿病、尿毒癥等。四、叩診以肺組織含氣量由多到少為序,鼓音一過清音一清音一濁音一實(shí)音包括肺界叩診、對比叩診。主要采用間接叩診法進(jìn)行檢查。間接叩診的注意事項(xiàng)：垂直叩打、力量和節(jié)奏固定、快下快起、自上而下、左右對比。（一）肺界叩診通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上肺界。1.正常肺下界右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。2.肺下界檢查

19、異常上升：見于肺不張、胸腔積液、膈肌膨升等。下降：見于肺氣腫（雙側(cè)）、氣胸等。3.肺底移動度患者吸氣末和呼氣末肺下界在肩胛下角線上的差距，正常68cm。受多種因素影響，且需要患者配合，特異性不強(qiáng)，目前實(shí)際臨床工作中較少進(jìn)行。（二）對比叩診主要是檢查有無異常叩診音。正常肺葉叩診呈清音，若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。1.濁音或?qū)嵰舴未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如各種原因所致的大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。2.過清音肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）。3.鼓音叩診部位下方為氣體占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑大于34cm的空洞或

20、空腔。4.濁鼓音：為兼有濁音與鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，見于肺泡壁松弛、肺內(nèi)含氣減少病變，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。五、聽診聽診的內(nèi)容包括正常呼吸音，異常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。聽診時要注意呼吸音和附加音的部位，響度，音調(diào)，性質(zhì)以及與呼吸時相的關(guān)系。此外還應(yīng)讓受檢者發(fā)出聲音，聽語音共振。（一）正常呼吸音1.肺泡呼吸音 正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。2.支氣管肺泡呼吸音 正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。3.支氣管呼吸音 正常人在喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎和第1、2胸

21、椎附近可聞及支氣管呼吸音。（二）異常呼吸音1.病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空洞、以及大量積液上方區(qū)域（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。2.呼吸音減弱見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病變、或胸廓活動受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（三）啰音分為干性啰音和濕性啰音。1.干性啰音發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為調(diào)較高、帶樂性、

22、持續(xù)時間長，吸氣、呼氣均可聽到，但以呼氣明顯，啰音強(qiáng)度、部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。（1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。（2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。（3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂（VCD）、氣管腫物。2.濕性啰音發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡，破裂后產(chǎn)生。特點(diǎn)為斷續(xù)、短暫、連續(xù)多個，部位恒定，性質(zhì)不變，見于吸氣和呼氣早期，吸氣末明顯，咳嗽后可減輕或消失。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病

23、變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出現(xiàn)于吸氣早期；見于支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞?；杳曰?yàn)l死者因無力咯出氣道內(nèi)分泌物，于氣管部位即可聽到，甚至不用聽診器亦可聽到，謂之痰鳴。中濕啰音：發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。見于支氣管炎、支氣管肺炎。細(xì)濕啰音：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后期。見于細(xì)支氣管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；捻發(fā)音：細(xì)致、均勻一致的濕啰音，似在耳邊捻發(fā)。產(chǎn)生機(jī)制是細(xì)支氣

24、管和肺泡壁因分泌物粘著陷閉，吸氣末期被氣流沖開而發(fā)生高調(diào)、高頻細(xì)小爆裂音。見于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等；久臥床或正常老年人，于其肺底背部亦可聞及，但經(jīng)數(shù)次深呼吸或咳嗽后即可消失，此為生理性，無任何臨床意義。濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等；一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病（如特發(fā)性肺纖維化），稱為爆裂音（velcro啰音）。（四）語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。（五）胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但更敏感，可以檢查某些較局限的摩擦音，如肺

25、炎或肺栓塞累及胸膜。第五節(jié)心血管檢查一、心臟檢查（一）視診1.心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起的意義兒童時期某些先天性或后天性原因?qū)е碌男呐K病，尤其是右心室肥厚。常見于先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄、二尖瓣狹窄、大量心包積液等。胸骨右緣第二肋間隆起伴搏動，見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張。2.心尖搏動（1）正常心尖搏動：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，搏動范圍直徑2.02.5cm。（2）心尖搏動移位生理性移位：年齡、體型、體位病理性移位：心臟因素：右心室增大，向左側(cè)移位；左心室增大，向左下移位。非心臟因素：患側(cè)胸腔積液、氣胸，心尖向健側(cè)移位；患側(cè)肺不張、胸膜肥厚粘連，心尖向患側(cè)移位；膈肌上抬，心尖向

26、上外移位；膈肌下移，心尖向下內(nèi)移位。（3）心尖搏動強(qiáng)度變化增強(qiáng)：心臟收縮增強(qiáng)，如心室肥大、運(yùn)動、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢。減弱：心臟收縮減弱，如心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎。其他因素：心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸。（4）負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。見于粘連性心包炎、重度右室肥大。（二）觸診：檢查方法是檢察者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指和中指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。1.心尖搏動的位置、強(qiáng)度及其變化的意義。驗(yàn)證望診結(jié)果，其意義與望診一致。2.心前區(qū)震顫（1）震顫產(chǎn)生的機(jī)制：與雜音產(chǎn)生機(jī)制相同。由于震顫產(chǎn)生

27、機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音，且在一定條件下，雜音越響，震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫。（2）震顫部位及其臨床意義胸骨右緣第二肋間，收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間，收縮期震顫，見于肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣34肋間，收縮期震顫，室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間，連續(xù)性震顫，動脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖部，收縮期震顫，重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性或其他病因）心尖部，舒張期震顫，二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）3.心包摩擦感（1）觸診特點(diǎn)：心前區(qū)，胸骨左緣第四肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相粗糙摩擦感。（2）檢查方法：收縮期、前傾位、呼氣末觸診。（心包

28、摩擦感與呼吸運(yùn)動無關(guān)，但收縮期，坐位前傾呼氣末心臟更貼近胸壁，更易觸及）（3）臨床意義：心包腔內(nèi)纖維素性滲出致心包表面粗糙，見于急性纖維素性心包炎。（三）叩診1.心臟濁音界的叩診方法和順序（1）叩診方法。（2）叩診順序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向內(nèi)。2.正常心臟濁音界（1）正常心濁音界：右界各肋間與胸骨右緣幾乎一致（第四肋間可能稍超過胸骨右緣）；左界自第二肋間起向外逐漸形成一外凸弧線直至第五肋問，第三肋間心界距前正中線距離是第五肋間的一半。（2）心界各部的組成：自上而下，右界為上腔靜脈、右心房；左界為主動脈、肺動脈、左心室。3.心濁音界改變及臨床意義（1）左心室增大：心界向左下增大，

29、呈靴形心，見于高血壓病、主動脈瓣病變。（2）右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左顯著，見于肺心病、二尖瓣狹窄。（3）左右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大。左側(cè)以向左下為主，見于擴(kuò)張型心肌病。（4）左房增大并發(fā)肺動脈段擴(kuò)大：左側(cè)第2、3肋間心界增大，心腰凸出，呈梨形心，見于二尖瓣狹窄。（5）心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨體位改變而變化，呈燒瓶樣，見于心包積液。（四）聽診1.各瓣膜聽診區(qū)的部位和聽診順序（1）聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)位于心尖部；肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第二肋間；主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第二肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三、四肋間；三尖瓣區(qū)位于胸骨下段左緣或右緣。（2）聽診順序：從心尖部開始至肺動

30、脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。2.正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理（1）第一心音（S1）：代表心室收縮開始產(chǎn)生機(jī)理：二尖瓣關(guān)閉及三尖瓣關(guān)閉是S1的主要組成成分。特點(diǎn)：心尖部聽診最響，音調(diào)較低鈍、強(qiáng)度較強(qiáng)、歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)。（2）第二心音（S2）：代表心室舒張開始。產(chǎn)生機(jī)理：主動脈瓣與肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的震動是S2的主要組成成分。特點(diǎn)：S2的主動脈瓣成分（A2）在前，肺動脈瓣成分（P2）在后。音調(diào)高、脆、強(qiáng)度較S1弱、歷時較短，在心底部聽診最響。（3）第三心音（S3）：心室快速充盈期末。產(chǎn)生機(jī)理：心室快速充盈期末血流沖擊心室壁，心室肌伸展，腱索、乳頭肌緊張的振動。特點(diǎn)：音調(diào)

31、低鈍、強(qiáng)度弱、持續(xù)時間短，在心尖部內(nèi)上方及仰臥位和左側(cè)臥位聽診最清晰。高抬下肢可增強(qiáng)、坐位或立位可減弱或消失。（4）第四心音（S4）：出現(xiàn)在心室舒張末期。產(chǎn)生機(jī)理：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動。特點(diǎn)：低頻低振幅，正常不能被人耳聽到。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3。一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。3.心音的變化（1）S1強(qiáng)度改變及其臨床意義S1增強(qiáng)：心室收縮時心室內(nèi)壓力上升速度加快，瓣膜關(guān)閉振動幅度增大，常在心動過速及心肌收縮力加強(qiáng)時出現(xiàn)。臨床見于二尖瓣狹窄、期前收縮、高熱、貧血、甲亢等。S1減弱：心室舒張期過度充盈，心肌收縮力減弱。臨床見于二尖瓣

32、關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。S1強(qiáng)弱不等：見于心房顫動、完全房室傳導(dǎo)阻滯。（2）S2：強(qiáng)度改變及其臨床意義S2增強(qiáng)：外周動脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使S2的A2成分增強(qiáng)。見于高血壓病、動脈硬化癥等。肺動脈阻力增加，肺動脈壓增高，肺血流量增多，可使S2的P2成分增強(qiáng)。見于肺心病、左向右分流先心病、左心衰竭等。S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S2的A2及P2成分減弱，臨床見于主動脈瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。（3）S1及S2性質(zhì)的改變及其臨床意義S1及S2原有性質(zhì)改變，兩者極其相似，形成“單音律”，見于心肌嚴(yán)重病

33、變。S1及S2減弱，類似鐘擺聲，稱為“鐘擺律”或“胎心律”，見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。（4）心音分裂S1分裂：左右心室收縮不同步。見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭、二尖瓣狹窄、左房黏液瘤等。S2分裂：生理性分裂：吸氣后分裂明顯，可見于正常人，尤其是青少年。通常分裂：右心室排血時間延長或左心室射血時間縮短，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。固定分裂：分裂不受呼吸的影響，S2的A2及P2兩個成分時距固定，見于房間隔缺損。反常分裂：A2成分關(guān)閉晚于P2成分，吸氣時分裂變窄，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓病等。4.額外

34、心音：額外心音 指在正常心音S1、S2之外聽到的病理性附加音，與心臟雜音性質(zhì)不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在S1之后即收縮期，如收縮期噴射音。（1）舒張期額外心音奔馬律由出現(xiàn)在S2之后的病理S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時（100次/min），極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。按出現(xiàn)時間的早晚，奔馬律可分為3種：1.舒張早期奔馬律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。也叫室性奔馬律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理

35、性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。（1）常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病、重癥心肌炎、心肌病等。（2）產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。（3）聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；出現(xiàn)在舒張期即S2后；聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱；右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱。（4）臨床意義：舒張早期奔馬律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過

36、重。2.舒張晚期奔馬律由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。（1）病因：多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動脈瓣狹窄、冠心病、肺動脈瓣狹窄等。（2）產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。（3）聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；距S2較遠(yuǎn)，距S1近；聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)；呼吸的影響：呼氣末最響（如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng)）。（4）臨床意義：反映心室收縮期

37、壓力負(fù)荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。3.重疊奔馬律當(dāng)同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈四個音響，宛如火車頭奔弛時輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快（120次/min）時，是舒張早期奔馬律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時，又恢復(fù)為四音律，常見于心肌病、左或右心衰竭伴心動過速時。開瓣音：二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于S2后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣葉尚有彈性及活動性的間接指標(biāo)。心包叩擊音：位于舒張早期，提示縮窄性心包炎。（2）收縮期額外心音收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆的KaTa樣音，臨床上見于二尖瓣脫垂，

38、并?？珊喜⑹湛s晚期雜音，稱為二尖瓣脫垂綜合征。5.心臟雜音：（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理 血流加速：產(chǎn)生旋渦，速度越快，雜音越響。瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音。瓣膜關(guān)閉不全：血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。異常血流通道：心腔內(nèi)或大血管之間存在異常通道，血流通過形成旋渦。心腔內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)：心腔內(nèi)假腱索、腱索斷裂的殘端均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)血管瘤時形成旋渦而產(chǎn)生雜音。（2）雜音性質(zhì)：音調(diào)可用柔和、粗糙來表示；音色可用吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣來表示。（3）雜音強(qiáng)度：Levine 6級分級法。級別響度聽診特

39、點(diǎn)震顫1最輕很弱，需在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4響度雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈（4）雜音形態(tài)：遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。（5）雜音傳導(dǎo)：二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄雜音較局限不傳導(dǎo)。雜音傳導(dǎo)與產(chǎn)生雜音時的血流方向有關(guān)。（6）雜音時相：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性及功能性兩種可能。（7）雜音

40、的臨床意義1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性雜音：吹風(fēng)樣，1/6或2/6級，柔和，見于劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、甲亢等。相對性雜音：見于左心室擴(kuò)大，如高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。器質(zhì)性雜音：粗糙、響亮、3/6級以上，向左腋下傳導(dǎo)，見于二尖瓣關(guān)閉不全等。主動脈瓣區(qū)：相對性雜音：雜音柔和，A2亢進(jìn)。見于升主動脈擴(kuò)張，如高血壓、動脈硬化等。器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙響亮、常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。主要見于主動脈瓣狹窄。肺動脈瓣區(qū)：生理性雜音：多見，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級以下，見于青少年及兒童。相對性雜音：肺動脈高壓所致的相對性肺動脈狹窄，雜音伴有P2亢進(jìn)，見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損。器質(zhì)性雜音：噴

41、射性、粗糙、3/6級以上，常伴有震顫，P2減弱。見于肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)：相對性雜音：吹風(fēng)樣、柔和、吸氣增強(qiáng)，3/6級以下，多見于右心室擴(kuò)張，如肺心病、二尖瓣狹窄伴心力衰竭。器質(zhì)性雜音：極少見。胸骨左緣3、4肋間：響亮、粗糙、有時呈噴射樣的收縮期雜音伴震顫，見于室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。2）舒張期雜音二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音：舒張中、晚期，低調(diào)，隆隆樣，可伴震顫，S1亢進(jìn)，一般不傳導(dǎo)，臨床見于二尖瓣狹窄。相對性雜音：主要見于重癥主動脈瓣關(guān)閉不全，臨床可因二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，而出現(xiàn)心尖部舒張期雜音，稱為AustinFlint，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)：見于主

42、動脈瓣關(guān)閉不全。雜音為舒張早期嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)。常見病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性、梅毒性等。肺動脈瓣區(qū)：多由于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全，真正器質(zhì)性病變少見。由二尖瓣狹窄所致的肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，伴有P2亢進(jìn)，此類雜音稱為Greham-Steell雜音。三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音少見。連續(xù)性雜音：常見動脈導(dǎo)管未閉，位于胸骨左緣第二肋間，粗糙、響亮、機(jī)器轉(zhuǎn)動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴有震顫。衛(wèi)生資格考試心臟雜音常用考點(diǎn)一覽表瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音（SM）舒張期雜音（DM）心尖部（M：二尖瓣區(qū)）二閉（MI）雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，向左腋下傳導(dǎo)；二尖瓣后葉關(guān)閉不全向胸

43、骨左緣和心底部傳導(dǎo)二狹（MS）：隆隆樣，局限不傳導(dǎo)?？夹毓怯揖壍诙唛g（A：主動脈瓣區(qū)）胸骨左緣第三肋間（A2：主動脈瓣區(qū)）主狹（AS）噴射性、性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，主閉（AI） 嘆氣樣、向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，?？夹毓窍露俗铐懀═：三尖瓣）三閉（TI）三狹（TS）很少考胸骨左緣第二肋間（P：肺動脈瓣區(qū)）肺狹（PS） 噴射性，響亮而粗糙肺閉（PI） 吹風(fēng)樣或嘆氣樣?？夹毓亲缶壍?、3肋間粗糙雜音（Gibson雜音）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：連續(xù)性機(jī)器樣?？夹毓亲缶壍?、3肋間收縮期雜音房間隔缺損（ASD）: P2固定分裂?？夹毓亲缶壍?、4肋間全收縮期雜音室間隔缺損（VSD）常考Aus

44、tinFlint雜音（奧-佛雜音）：主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，產(chǎn)生的雜音稱為AustinFlint雜音。Graham Steell雜音（格-斯雜音）：二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等疾病導(dǎo)致的肺動脈擴(kuò)張引起肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強(qiáng)。此雜音稱為Graham Steell雜音。二、血管檢查（一）動脈脈搏、脈率及脈律1.脈搏最常用檢查部位為橈動脈。其他部位有：顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動

45、脈、足背動脈。脈率：正常為60100次/分，注意節(jié)律與心率是否一致，脈率小于心率稱為脈短絀，見于心房顫動、期前收縮等。脈律：反映心律，脈律不整、強(qiáng)度不等，見于心房顫動。房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮等可有脈搏脫漏。（二）周圍血管征：周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動脈和毛細(xì)血管搏動增強(qiáng)的一組體征，如水沖脈、明顯頸動脈搏動、點(diǎn)頭運(yùn)動、毛細(xì)血管搏動、槍擊音和雙重雜音等。1.原因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn) 、嚴(yán)重貧血等疾患。2.產(chǎn)生機(jī)制上述疾患均導(dǎo)致主動脈收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，周圍血管內(nèi)的壓力迅速上升后又迅速下降，搏動幅度增大，從而產(chǎn)生一系列周圍血管體征。

46、3.水沖脈脈搏驟然起落，猶如潮水漲落，是由于脈壓增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動脈導(dǎo)管未閉等。周圍血管征包括：1.毛細(xì)血管搏動征當(dāng)脈壓增大時，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動征，又稱為Quincke征。2.明顯頸動脈搏動安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動則為異常，常見于脈壓增大的上述疾患。3.槍擊音指在四肢動脈處聽到的一種收縮期短促的如同射槍時的聲音，故稱槍擊音。聽診部位常選擇股動脈和肱動脈，足背動脈處也可聽到。此體征又稱為Traube征。4.雙重雜音將聽

47、診器體件置于股動脈上，稍加壓力，即可聽到收縮期和舒張期內(nèi)均出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽診器加壓造成人工動脈狹窄，血流往返于動脈狹窄處形成雜音。此征又稱為Duroziez征。5.點(diǎn)頭運(yùn)動病人取坐位，由于脈壓增大，頭部血管搏動增強(qiáng)，病人出現(xiàn)隨每次心搏頭部上下擺動的體征。此征又稱為De Musset征。周圍血管征不包括的內(nèi)容：奇脈吸氣時脈搏減弱，甚至不能觸及，呼氣時脈搏又可恢復(fù)觸及的現(xiàn)象。臨床見于心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎。由于吸氣時右心室舒張受限，回心血量減少，繼而影響右心室排血量，致使左心房血量減少，左心室搏血量下降，脈搏減弱。交替脈（pulses alternans

48、）其特點(diǎn)為節(jié)律正常而脈搏的強(qiáng)弱出現(xiàn)交替的改變。此乃因心室收縮強(qiáng)弱交替引起，是心功能損害的一個重要體征。可見于高血壓性心臟病及冠心病。（三）血管雜音1.靜脈雜音頸靜脈營營音為無害性雜音；肝硬化腹壁靜脈曲張時在上腹部或臍周可聞及。2.動脈雜音甲狀腺血管雜音；腎動脈狹窄時上腹部或腰背部雜音；大動脈炎導(dǎo)致血管狹窄、動靜脈瘺等可在相應(yīng)部位出現(xiàn)血管雜音。（四）動脈血壓的測量方法及臨床意義1.測量方法1）直接測量法2）間接測量法2.臨床意義第六節(jié)腹部檢查（一）腹部的分區(qū)在腹部檢查以前，先熟悉腹部四區(qū)（右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部）；九區(qū)（右季肋部、心窩部、左季肋部、右中腹部、臍部、左中腹部、右髂部、下腹部、左髂部）；和七區(qū)（左上腹、左下腹、心窩部、臍部、恥骨上部、右上腹及右下腹）的劃分方法及其與腹腔內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系。（二）望診1.腹部外形腹部增大時應(yīng)測量腹圍。2.腹壁有無靜脈曲張，注意其分布及血流方向。3.有無胃型、腸型及蠕動波，注意蠕動波的部位及方向。4.腹壁有無手術(shù)瘢痕、妊娠紋、陰毛分布及臍疝等。5.呼吸運(yùn)動是否存在。（三）觸診1.注意事項(xiàng)病人取平臥位，雙下肢屈曲，使腹肌放松后進(jìn)行觸