1、心血管病人手術(shù)的麻醉,1,教學(xué)要求,1、熟悉心臟及大血管病人的心功能分級(jí)和危險(xiǎn)因素計(jì)分方法。 2、熟悉麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥。 3、了解常見先天性心臟病病理生理改變及麻醉處理原則，常見心臟瓣膜病的病理生理及麻醉處理要點(diǎn)。,2,4、了解慢性縮窄性心包炎手術(shù)、急性心臟壓塞手術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。 5、了解體外循環(huán)的基本裝置、基本方法、監(jiān)測(cè)以及麻醉相關(guān)處理。,3,重點(diǎn) 1、心臟及大血管病人的心功能分級(jí)和危險(xiǎn)因素計(jì)分方法，以及心臟病的病情特征； 2、麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥； 3、心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則。,4,難點(diǎn)

2、慢性縮窄性心包炎手術(shù)、急性心臟壓塞手術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及大血管手術(shù)病人的麻醉處理；,5,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,病史 心臟病 時(shí)間、癥狀、治療經(jīng)過(guò) 心功能不全或休克，既往治療情況與效果 以往的疾病史與治療情況 風(fēng)濕熱、高血壓、腦血管意外、冠心病、哮喘、肺炎 既往與近期藥物治療 食管疾病,6,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,體檢 四肢動(dòng)脈Bp 脈搏 皮膚與粘膜顏色和溫度 兒童發(fā)育與合作程度 心臟和雙肺聽診 心衰表現(xiàn),7,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,8,NYHA 心功能分級(jí),9,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,Goldman等危險(xiǎn)因素

3、和計(jì)分,10,特殊檢查 心電圖 心率 心律 心肌缺血 X-ray：心胸比值0.7 心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動(dòng)力學(xué)，心臟瓣膜，先天性畸形種類和缺損程度，局部室壁運(yùn)動(dòng)，測(cè)定血流量，射血分?jǐn)?shù)。,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,11,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,心臟病的病情 先天性心臟病 發(fā)紺嚴(yán)重 有暈厥史 終日臥床 心臟擴(kuò)大 嚴(yán)重心律失常,高（低）血壓 肺動(dòng)脈高壓 心室流出道阻塞 心臟復(fù)雜畸形 合并其他疾病,12,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,瓣膜病 反復(fù)發(fā)作肺水腫 呼吸困難 疲勞 胸痛 咯血 擴(kuò)大的左房和增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)-聲嘶,13,冠心病 年齡70歲

4、女性 不穩(wěn)定性心絞痛 3個(gè)月內(nèi)有心梗 合并糖尿病、高血壓、腎功能不全,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,14,總的要求：改善心功能、全身狀況，對(duì)并存癥予以治療和控制，解除病人的焦慮和恐懼。 調(diào)整心血管治療用藥 洋地黃類藥物 ：手術(shù)當(dāng)天停用 受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥 繼續(xù)用藥，必要時(shí)調(diào)整用藥量 避免撤藥綜合征和釋放血栓素 抗高血壓藥物 繼續(xù)服用 利尿劑 術(shù)前停用 注意手術(shù)中補(bǔ)充血容量和鉀,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備二、麻醉前準(zhǔn)備,15,麻醉前用藥 較重的、有足夠的鎮(zhèn)靜作用 冠心病加用受體阻滯藥或硝酸酯類藥物 法洛氏四聯(lián)癥加用艾司洛爾防止右室流出道痙攣 抗膽堿藥用東莨膽堿,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與

5、準(zhǔn)備二、麻醉前準(zhǔn)備,16,病理生理 結(jié)核 心臟的正常舒張和充盈受限 早期廢用性萎縮，晚期纖維化收縮力 SV固定不變心率增快 循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng) 血漿容量、紅細(xì)胞量、總循環(huán)血容量增加 胸水、腹水,第二節(jié) 非直視心臟手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉,17,麻醉處理 改善全身狀況 全麻 避免心肌抑制 循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，警惕藥物過(guò)量 鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復(fù)合麻醉 麻醉藥物 氯胺酮 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 潘庫(kù)溴胺 異氟醚 頭高位 心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力藥 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)和控制輸液量 減輕局部刺激，局部或靜脈使用利多卡因 注意呼吸管理血?dú)獗O(jiān)測(cè),第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心

6、包炎手術(shù)的麻醉,18,第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉,病理生理：與慢性縮窄性心包炎相似 。但發(fā)作急驟、情況危急、進(jìn)行性加重，可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死 機(jī)體的主要代償機(jī)制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮 麻醉處理上應(yīng)：注射較大劑量阿托品；對(duì)心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行 在經(jīng)緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按級(jí)心功能施行麻醉,19,第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉,病理生理 體循環(huán)血流量減少 肺循環(huán)血量增加 左心擴(kuò)張和左心衰竭 肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷增加右心衰竭 肺動(dòng)

7、脈壓超過(guò)主動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)右向左分流 麻醉處理 在結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行控制性降壓防止動(dòng)脈導(dǎo)管破裂大出血 導(dǎo)管結(jié)扎后體循環(huán)血量增多術(shù)后可能出現(xiàn)高血壓仍需血管擴(kuò)張劑防止術(shù)后高血壓,20,第三節(jié) 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉,病理生理 1. 分流性病變 左向右：房間隔缺損 （ASD）、室間隔缺損 （VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （PDA） 右向左：法四（TOF）、肺動(dòng)脈閉鎖、艾森曼格綜合癥 2. 混合性病變：完全性肺靜脈異位連接、右室雙出口、大動(dòng)脈錯(cuò)位、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室、永存動(dòng)脈干 3. 阻塞性病變：肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓中斷 4. 反流性病變：Ebstein畸形,

8、21,第三節(jié) 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉,麻醉處理 術(shù)前用藥：咪唑安定、嗎啡、東莨膽堿。有呼吸抑制禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 麻醉方式選用：以鎮(zhèn)痛性麻醉藥為主的靜脈麻醉，少量吸入。紫紺性心臟病可以用氯胺酮誘導(dǎo)。 左向右分流吸入麻醉誘導(dǎo)加快，靜脈麻醉誘導(dǎo)易導(dǎo)致過(guò)量。右向左分流吸入麻醉誘導(dǎo)緩慢，靜脈麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短。 應(yīng)注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 心率,22,第三節(jié) 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉,合理通氣：提高氧分壓和適當(dāng)降低二氧化碳分壓有助于降低肺血管阻力。對(duì)肺血流量增多、肺充血和肺動(dòng)脈高壓的病人適當(dāng)過(guò)度通氣。肺血流減少的病人不易過(guò)度通氣和呼氣末正壓 。 一氧化氮的應(yīng)用 應(yīng)避免氣泡進(jìn)入循環(huán)，以免引

9、起重要器官的空氣栓塞 。 監(jiān)測(cè)：心電圖、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、體溫、尿量、血?dú)夥治龊碗娊橘|(zhì)平衡、激活凝血時(shí)間 。,23,第四節(jié) 心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉一、二尖瓣狹窄,病理生理 二尖瓣口面積：MVA46cm2，輕度2.51.5 cm2，中度1.51.1 cm2，重度1 cm2 血液流經(jīng)二尖瓣口的流量與瓣口的面積和跨瓣壓有關(guān) 心率增快時(shí)嚴(yán)重減少左室充盈增加跨瓣壓導(dǎo)致急性肺水腫 慢性左房壓升高肺靜脈、肺血量和肺水增加、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心肥厚和功能不全 二尖瓣狹窄病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動(dòng)和液體負(fù)荷,24,一、二尖瓣狹窄,麻醉處理 血流動(dòng)力學(xué)要求：避免心動(dòng)過(guò)速、控制輸液量、避免加重肺動(dòng)

10、脈高壓 房顫病人繼續(xù)應(yīng)用洋地黃藥物，保持心室率在100次/分鐘以下 心率過(guò)快的病人處理：洋地黃制劑、硝酸甘油、加深麻醉、受體阻滯劑 肺動(dòng)脈高壓：血管擴(kuò)張劑、糾正低氧和二氧化碳分壓增高 低血壓：補(bǔ)充血容量和使用正性肌力藥提高心輸出量和血壓 心衰和手術(shù)后低心排采用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用 手術(shù)后采用機(jī)械通氣 應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和左房壓指導(dǎo)手術(shù)后的治療,25,二、二尖瓣關(guān)閉不全,病理生理 反流的程度通常用反流分?jǐn)?shù)表示。RF0.3輕度，0.310.6 中度，0.6重度。 心肌耗氧量的增加較少 慢性關(guān)閉不全：左心功能受損，肺血管受損，右心受損 急性關(guān)閉不全：易引起肺水腫和右心衰竭 關(guān)閉不全的射血方向朝兩

11、個(gè)方向，降低體循環(huán)阻力可以增加向前搏出,26,二、二尖瓣關(guān)閉不全,麻醉處理 血流動(dòng)力學(xué)要求 心率輕度增加可使反流減少 降低體循環(huán)阻力 選用不增加體循環(huán)阻力的藥，選擇正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑 直接動(dòng)脈壓和漂浮導(dǎo)管 急性關(guān)閉不全手術(shù)后需較低的左房壓，慢性關(guān)閉不全需要較高的左房壓增加心排血量,27,三、主動(dòng)脈瓣狹窄,病理生理 正常主動(dòng)脈瓣口面積（AVA）為2.63.5cm2，正常射血時(shí)間為0.250.32s，通過(guò)主動(dòng)脈瓣口的流速約為250ml/s，正常主動(dòng)脈瓣口的跨瓣壓差平均為24mmHg，左室收縮壓上限約為260mmHg。 每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣壓射血時(shí)間 為提高跨瓣壓增加左室的收縮

12、力，導(dǎo)致左室壁向心性肥厚 向心性肥厚使左室順應(yīng)性降低，左室舒張末期壓力增高,28,三、主動(dòng)脈瓣狹窄,左室順應(yīng)性降低導(dǎo)致左室舒張?jiān)缙诔溆芟蓿砥谝揽啃姆渴湛s增加舒張末期的容量 在瓣口AVA減少到0.50.7cm2小于正常的25時(shí)出項(xiàng)心絞痛。心絞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁張力增加。灌注減少：射血時(shí)間延長(zhǎng)、左室舒張末期壓力增高，心肌肥厚造成氧彌散障礙 重度主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)后負(fù)荷的主要阻抗來(lái)自狹窄的瓣膜本身，體循環(huán)阻抗的變化對(duì)左室的影響輕微,29,三、主動(dòng)脈瓣狹窄,麻醉處理 血流動(dòng)力學(xué)要求：維持竇性心律；保持血管內(nèi)容量水平；避免心動(dòng)過(guò)速；避免心肌抑制；避免使用血管擴(kuò)張藥 心絞痛的處理：吸氧；小

13、劑量受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。硝酸甘油不能解除心內(nèi)膜下缺血的心絞痛 糾正快速心律失常：同上 及時(shí)處理低血壓,30,四、主動(dòng)脈關(guān)閉不全,病理生理 前向性每搏量減少，容量負(fù)荷過(guò)重 通過(guò)左室擴(kuò)大和偏心性肥厚來(lái)增加每搏量。因此左心舒張末期容積增加而壓力增加不明顯。晚期心肌收縮力降低、每搏量減少、左室收縮末容積和和舒張末容積增加 慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全對(duì)左房功能無(wú)明顯影響，輕度末梢血管擴(kuò)張，可減少左室射血時(shí)的阻抗而利于維持向前性每搏量 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左室順應(yīng)差舒張末期壓力上升，二尖瓣提前關(guān)閉，縮短左室的被動(dòng)充盈時(shí)間，每搏量減少。急性主動(dòng)脈關(guān)閉不全可導(dǎo)致左室功能的衰竭，伴有低血壓和肺內(nèi)充血,31,四、

14、主動(dòng)脈關(guān)閉不全,麻醉處理 降低后負(fù)荷，增加每搏量和減少反流；適當(dāng)增加心率減少反流量；保持血管內(nèi)有足夠容量 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可以聯(lián)合應(yīng)用降壓和正性肌力藥 急性主動(dòng)關(guān)閉不全病人左室心肌收縮力和舒張順應(yīng)性相對(duì)正常正常左室舒張末期壓力即可獲得滿意的心排血量。慢性重癥則應(yīng)該將左房壓和肺毛細(xì)管嵌壓維持在適當(dāng)?shù)妮^高水平,32,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,手術(shù)方式 體外循環(huán) 常溫不停跳 術(shù)前病情估計(jì) 心絞痛 勞力性心絞痛：發(fā)作時(shí)間短，癥狀輕和與心肌耗氧量增加有關(guān) 不穩(wěn)定性心絞痛：包括勞力惡化性和臥位心絞痛，癥狀重和發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，ST段壓低 變異性心絞痛：冠狀動(dòng)脈痙攣引起，劇烈活動(dòng)時(shí)并不發(fā)作，休息和一般活動(dòng)時(shí)發(fā)

15、作，ST抬高,33,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,心臟功能 心電圖 左室功能,34,冠狀動(dòng)脈造影 了解冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和側(cè)枝循環(huán)建立的情況 竇房節(jié)動(dòng)脈梗死常伴有房性心律失常 右冠狀動(dòng)脈梗死常伴有房室傳導(dǎo)阻滯，需起搏器 冠狀動(dòng)脈的主干或多支病變危險(xiǎn)性大 周圍血管病變 頸動(dòng)脈狹窄 髂動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,冠狀動(dòng)脈狹窄病變,35,術(shù)前藥物治療 原則增加氧供減少氧耗 以減少氧耗為主 硝酸甘油 -受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 洋地黃 利尿劑,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,36,麻醉處理 原則 增加氧供 增加冠狀動(dòng)脈的血流量 減慢心率 降低左室舒張末期壓力 增加冠狀動(dòng)脈灌注壓 增加動(dòng)脈氧含

16、量 血紅蛋白 氧分壓 氧飽和度 降低氧耗 室壁張力 心率 心肌收縮力,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,37,第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉,麻醉監(jiān)測(cè) 心電圖：心率、心律、V5對(duì)心肌缺血敏感 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：肺動(dòng)脈導(dǎo)管、左房壓監(jiān)測(cè) 心肌耗氧量監(jiān)測(cè)：心率收縮壓乘積 （RPP）12000、心率增快更易引起心肌缺血 麻醉注意事項(xiàng) 麻醉藥物的選擇強(qiáng)調(diào)合理用藥 麻醉方式：鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復(fù)合麻醉 胸段硬膜外麻醉合并全麻 維持循環(huán)穩(wěn)定，心率控制在55bpm左右 避免過(guò)度通氣和通氣不足 切皮和鋸胸骨前加深麻醉 心肺轉(zhuǎn)流期間將平均動(dòng)脈壓保持在6090mmHg，過(guò)高應(yīng)用硝普鈉,38,第六節(jié) 快通道心臟手術(shù)麻醉,自學(xué),39,第

17、七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉,麻醉前評(píng)估 主動(dòng)脈瘤手術(shù)按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主動(dòng)脈瘤，除根部主動(dòng)脈瘤外，其余均為非直視手術(shù)。 直徑超過(guò)5cm既有手術(shù)指征。 此類病人通常伴有冠狀動(dòng)脈狹窄是手術(shù)后死亡的主要原因 。 麻醉選擇 腹主動(dòng)脈瘤 硬膜外 全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉 硬膜外復(fù)合淺全麻 胸主動(dòng)脈瘤 體表降溫和全身麻醉，術(shù)中采用血管旁路分流術(shù),40,第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉,根部、升部和弓部主動(dòng)脈瘤 全麻、體外循環(huán)、降溫 手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 胸主動(dòng)脈阻斷的近端出現(xiàn)高血壓，心臟后負(fù)荷增加，阻斷部位的遠(yuǎn)端血流量減少，靜脈回心血量減少。因此需要控制性降壓減輕心臟的后負(fù)荷。另一種行

18、之有效的方法是進(jìn)行血管旁路的搭橋，減輕后負(fù)荷和為阻斷范圍下的區(qū)域提供血液灌注 。 主動(dòng)脈開放后外周血管阻力降低、靜脈回心血量減少血壓下降。此時(shí)需要容量負(fù)荷和使用血管活性藥物 。,41,第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉,麻醉處理 改善阻斷遠(yuǎn)端部位臟器和阻滯所需的血液灌注，左心轉(zhuǎn)流、股靜脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、血管旁路分流 。 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、尿量和血?dú)夥治?。特別注意的是腦功能監(jiān)測(cè) 。 血容量的補(bǔ)充和調(diào)整，大出血的原因有分離瘤體時(shí)出血、瘤體破裂出血、吻合口出血和移植血管出血 。 保護(hù)腎功能：阻斷前利尿、腎血管擴(kuò)張劑或腎臟的局部降溫，保持尿量。 手術(shù)牽拉腸系膜引起的腸系膜綜合癥，心動(dòng)過(guò)速、血壓下降和面部潮紅，可補(bǔ)

19、充液體和使用血管活性藥物。,42,體外循環(huán)章節(jié)自學(xué),43,第十九章 心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉,教學(xué)要求 掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 掌握高血壓病人的麻醉原則,44,第十九章 第二節(jié) 心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則,基本要求 氧供-氧耗 心肌的氧供和氧耗 氧供 冠狀動(dòng)脈的血流灌注決定于主動(dòng)脈根部與冠狀動(dòng)脈之間的壓力梯度，大部分發(fā)生于舒張期 心率與舒張期長(zhǎng)短成反比 冠狀動(dòng)脈血中的氧含量 氧需 心室壁張力 心率 心肌收縮力,45,氧供需平衡 增加氧的供應(yīng) 增加冠狀動(dòng)脈的灌注壓：-受體興奮劑 增加冠狀動(dòng)脈血流：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑 增加氧含量：血紅蛋白、吸入氧濃度 減少氧的需求 降低心率：-受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮 縮小心室張力：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、利尿劑 降低心肌收縮力：鈣通道阻滯劑、揮發(fā)性麻醉劑,第二節(jié) 心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則,46,麻醉選擇和處理 全身麻醉并不比非全身麻醉危險(xiǎn)性大 根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、病人的病情及情緒和麻醉對(duì)循環(huán)功能的干擾選擇局麻、硬膜外和全麻 減輕氣管插管所致的心血管反應(yīng) 全身麻醉劑對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量相關(guān) 避免缺氧和二氧化碳蓄積 維持血