1、.冠心病高?；颊叩淖R(shí)別與處理冠心?。╟ad）的基礎(chǔ)病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，在其進(jìn)展過(guò)程中可因易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成，臨床發(fā)生急性冠脈綜合癥（acs）?；颊叩呐R床表現(xiàn)輕重不一，可以是不穩(wěn)定型心絞痛，也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。同時(shí)acs對(duì)患者預(yù)后的影響也存在很大差異。那么決定acs患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素都有哪些，如何綜合復(fù)雜的臨床資料對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，如何根據(jù)這些判斷決定治療策略，這就涉及了對(duì)患者危險(xiǎn)分層的問(wèn)題。危險(xiǎn)分層更重要的目的是能夠早期識(shí)別高危病人并早期干預(yù),挽救心臟、挽救生命。一、高危病人的識(shí)別 1、穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層 1.1 無(wú)創(chuàng)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層入院時(shí)acs患者

2、的病史、體格檢查、ecg、心臟生化標(biāo)記物及無(wú)創(chuàng)性檢查均可以用于評(píng)估死亡和非致死性心臟缺血事件。表1說(shuō)明了臨床及無(wú)創(chuàng)檢查與對(duì)患者進(jìn)行事件的高度、中度和低度危險(xiǎn)分類(lèi)之間的一般關(guān)系1。表1 無(wú)創(chuàng)性危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率3）1. 靜息性左心室功能?chē)?yán)重障礙（lvef0.35）2. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分高危（11分）3. 運(yùn)動(dòng)性左心室功能?chē)?yán)重障礙（lvef0.35）4. 負(fù)荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）5. 負(fù)荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損6. 大面積、固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加7. 負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加8. 超聲心動(dòng)檢查小劑量多巴酚丁胺（10mg

3、.kg-1.min-1）或心率輕度增加（120bpm）時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（累及2個(gè)段以上）9. 負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查顯示廣泛缺血中度危險(xiǎn)（年死亡率13）1. 輕度/中度靜息性左心室功能障礙（lvef0.350.49）精品.2. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分中度危險(xiǎn)（11分到5分）3. 負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損但不伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加4. 僅在大劑量多巴酚丁胺負(fù)荷限制性超聲心動(dòng)檢查時(shí)出現(xiàn)室壁缺血性運(yùn)動(dòng)異常累及2個(gè)段低危（年死亡率1）1. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分低危（5分）2. 靜息或負(fù)荷時(shí)心肌灌注正?；蛐∶娣e缺損3. 負(fù)荷時(shí)超聲心動(dòng)檢查室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o(wú)變化 1.2 冠脈造影進(jìn)行危險(xiǎn)分層冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以詳

4、細(xì)明確冠狀動(dòng)病變部位和病變程度，是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)果的最佳檢查。穩(wěn)定型心絞痛患者行冠脈造影術(shù)指征:類(lèi)適應(yīng)癥:1、盡管進(jìn)行藥物治療,但是仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者加拿大心血管協(xié)會(huì)(css)分級(jí)級(jí)和級(jí)(證據(jù)級(jí)別:b).2、不考慮心絞痛的嚴(yán)重程度,無(wú)創(chuàng)檢查顯示為高危的患者 ( 證據(jù)級(jí)別:b).3、從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者(證據(jù)級(jí)別:b).4、心絞痛患者伴有充血性心力衰竭的癥狀和體征(證據(jù)級(jí)別:c).5、臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重cad高度可能性的患者(證據(jù)級(jí)別:c)a類(lèi)1、嚴(yán)重左心室功能不全(lvef45）并且無(wú)創(chuàng)檢查不夠高危標(biāo)準(zhǔn)的患者（證據(jù)級(jí)別：c）。2、ccs分級(jí)分級(jí)級(jí)和級(jí)心絞痛，經(jīng)

5、藥物治療達(dá)到級(jí)或級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：c）。3、ccs分級(jí)分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛但是不能耐受藥物治療的患者（證據(jù)級(jí)別：c）。類(lèi)精品.1、ccs分級(jí)分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛藥物治療有效，且無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)缺血證據(jù)的患者（證據(jù)級(jí)別：c）。2、不愿意接受血管重建治療的患者（證據(jù)級(jí)別：c）。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果最簡(jiǎn)單和最廣泛的方法，是將疾病分為單支病變、2支病變、3支病變或左主干病變。在藥物治療的cass注冊(cè)登記中，冠狀動(dòng)脈正?；颊叩?2年存活率為91，單支病變者74，2支病變者為59，3支病變者為40（p9532912-支病變37882-支病變，均95%42861-支病變，lad近段95%48832-支病變，lad 95

6、%48832-支病變，lad近段95%56793-支病變56793-支病變，至少一支9563733-支病變，lad近段756767精品.3-支病變，lad近段9574592、acs的危險(xiǎn)分層2.1 acs早期危險(xiǎn)分層在acs患者入院初期可以根據(jù)患者的一般情況和急診檢查對(duì)患者的病情進(jìn)行早期的評(píng)估，表3列出了檢查結(jié)果與危險(xiǎn)度關(guān)系2。表3 不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死（mi）的短期危險(xiǎn)特 征高度危險(xiǎn)性至少具備如下一條中度危險(xiǎn)性無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列一條低度危險(xiǎn)性無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征，但具備下列任何一條病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往mi，周?chē)蚰X血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間

7、（20min）靜息性胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）胸痛目前緩解，并有高度或中度cad可能。靜息胸痛（20min）或高度或中度cad可能過(guò)去兩周內(nèi)新發(fā)ccs分級(jí)iii級(jí)或iv級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息性胸痛，有舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)mr雜音或原雜音加重、s3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡70歲ecg靜息性心絞痛伴一過(guò)性st段改變（0.05mv），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速t波倒置0.2mv病理性q波胸痛期間ecg正常或無(wú)變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即tnt或tni或tni0.1 ug/ml）輕度增高（即tn

8、t0.01但0.1 ng/ml正常 2.2 非st段抬高acs危險(xiǎn)分層nsteacs患者危險(xiǎn)分層的主要目的在于識(shí)別高?；颊撸瑥?qiáng)化治療，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低?；颊邉t需要進(jìn)一步評(píng)估冠脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定進(jìn)一步的治療。對(duì)于中遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估主要用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。精品.目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。如來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的pursuit、timi、gusto等，美國(guó)aha/acc以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（esc）在stemi和acs的指南中也分別提出了危險(xiǎn)分層的方法以及根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇進(jìn)一

9、步處理方案的流程。這些危險(xiǎn)分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、其它臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)以及心肌損傷血清標(biāo)志物的水平等，有的還包括冠脈造影所見(jiàn)、血流動(dòng)力學(xué)改變等。表4 顯示nsteacs患者危險(xiǎn)分層的高危因素。表4 nsteacs患者危險(xiǎn)分層的高危因素acc/aha/esc 2002 nste-acs指南esc 2005 pci指南靜息時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛動(dòng)態(tài)st段改變(st段壓低0.1mv 或一過(guò)性(6570歲已知cad、omo病史，既往行pci或cabg充血性心衰、肺水腫，新出現(xiàn)的二尖瓣雜音炎癥標(biāo)記物升高 (crp, il-6, 纖維蛋白原等)bnp 或nt-probnp位于上限腎功能

10、不全timi預(yù)測(cè)模型3來(lái)源于兩項(xiàng)應(yīng)用依諾肝素治療急性冠脈綜合征的臨床試驗(yàn)，timi 11b和essence5。其包含的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素如圖5。積分01的患者14 d三重終點(diǎn)（死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運(yùn)重建的再發(fā)心絞痛）發(fā)生率為4.7，而最高風(fēng)險(xiǎn)者（積分67）14 d三重終點(diǎn)發(fā)生率則高達(dá)40.9。表5 timi預(yù)測(cè)模型的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分精品.年齡65歲13個(gè)cad危險(xiǎn)因素1近7d內(nèi)使用asa1冠狀動(dòng)脈狹窄50%124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作至少1次1st段改變1心肌標(biāo)志物升高1近期推出的危險(xiǎn)分層方法已將肌鈣蛋白i（c-tni）或c-tnt取代ck-mb，除了因?yàn)榍罢呔哂懈叩拿舾行院吞?/p>

11、異性以外5，大量研究表明無(wú)論把c-tni或c-tnt作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點(diǎn)（如0.1ng/ml）將其變?yōu)槎肿兞浚?yáng)性或陰性）分析，其升高都是近期或中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志6，而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板gpb/a受體拮抗劑在內(nèi)的強(qiáng)化治療可改善這部分患者的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板gpb/a受體拮抗劑是改善nsteacs患者預(yù)后的重要治療。臨床試驗(yàn)提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的acs患者可改善預(yù)后。capture研究表明阿昔單抗可降低tnt陽(yáng)性的acs患者6個(gè)月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對(duì)于tnt陰性的acs患者無(wú)此作用7。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是tnt還是tni陽(yáng)性的患者應(yīng)用

12、替羅非班，均可使30 d死亡率降低8。因此有人提出如同st段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，tnt或tni的升高是應(yīng)用血小板gpb/a受體拮抗劑的指征。血小板gpb/a受體拮抗劑在預(yù)期接受介入治療的患者中價(jià)值尤為明確。acc/aha 2002年uap/nstemi指南9中指出血小板gpb/a受體拮抗劑對(duì)接受介入治療的患者有明確的益處（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平a），而對(duì)于不行介入治療的高危患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為a適應(yīng)證（證據(jù)水平a），對(duì)于無(wú)持續(xù)性缺血或高危因素并且不計(jì)劃接受介入治療的患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為b類(lèi)適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為類(lèi)適應(yīng)證?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，acc/aha 2005年經(jīng)皮

13、冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）指南10中建議早期介入治療i類(lèi)適應(yīng)證包括以下高危因素的任何一條：（1）強(qiáng)化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；（2）肌鈣蛋白水平升高；（3）新出現(xiàn)的精品.st段壓低；（4）充血性心衰癥狀或新出現(xiàn)/加重的二尖瓣反流；（5）左室收縮功能下降；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）持續(xù)性室速；（8）6個(gè)月內(nèi)曾行pci；（9）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）。上述指征的證據(jù)水平均為a級(jí)。對(duì)于無(wú)上述高危因素的患者則選擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7項(xiàng)高危因素均是反映缺血的后果，任何一項(xiàng)均提示患者極可能進(jìn)一步發(fā)生更嚴(yán)重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與

14、esc 2002年uap/nstemi指南11所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在無(wú)法判斷st段動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常。低?；颊叩呐R床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何一條，癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的心電圖改變，也無(wú)肌鈣蛋白或其它心肌損傷的血清標(biāo)志物水平升高。這些患者近期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不是說(shuō)中遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)同樣不高。因此這些患者需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺血的嚴(yán)重冠脈病變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)的有效手段。包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較

15、高。如負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50以上，則患者需要接受冠脈造影，適合的病變需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于缺血心肌較少的患者藥物治療即可。對(duì)于危險(xiǎn)分層介于高危和低危之間的中等危險(xiǎn)性患者，指南建議收入院觀(guān)察，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷的血清標(biāo)記物的改變，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)患者具有了高?；颊叩呐R床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強(qiáng)化抗血小板治療。如患者病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，決定是否需要接受冠脈造影和血運(yùn)重建治療。2.3 st段抬高acs危險(xiǎn)分層stemi的病理基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌的透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻

16、滯。在通過(guò)癥狀、心電圖改變（合并或不合并生化標(biāo)志的升高）確診后，在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)血管是改善患者預(yù)后最關(guān)鍵的治療。對(duì)于未接受冠脈造影和介入治療的患者（包括未接受任何血運(yùn)重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的患者），其冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度不清楚，未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，需要進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，選擇高危的患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于合適的病變進(jìn)行介入治療或搭橋手術(shù)。用于危險(xiǎn)分層的第一個(gè)工具是左室射血分?jǐn)?shù)（精品.lvef），acc/aha指南建議所有l(wèi)vef40（esc指南為35）的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影。lvef40的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造

17、影。來(lái)源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，大型注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險(xiǎn)分層方法，如timi危險(xiǎn)積分（timi risk score）12、gusto以及pami13等。timi危險(xiǎn)積分將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重，對(duì)患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。or值2.5記為3分，or值2.02.5記為2分，1.02.0記為1分。3分的危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)75歲，收縮壓低于100 mm hg；2分的危險(xiǎn)因素包括年齡65到74歲，心率超過(guò)100次/min，心功能killip分級(jí)至級(jí)；1分的危險(xiǎn)因素包括病史（高血壓病史、糖尿病病史或心絞痛史），體重低于67 kg，開(kāi)始溶栓時(shí)間超過(guò)4 h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0

18、分的患者30 d死亡率為0.8， 1分為1.6，2分為2.2，3分為4.4，4分為7.3，5分為12.4，6分為16.1，7分為23.4，8分為26.8，9分及以上為35.9。2004年發(fā)表的pami積分方法來(lái)自于pami（primary angioplasty in acute myocardial infarction）研究的人群，同樣根據(jù)or值將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重。年齡75歲記為7分，年齡6575歲記為3分，心功能killip分級(jí)級(jí)記為2分，心率超過(guò)100次/min記為2分，糖尿病史記為2分，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記為2分。pami積分值對(duì)出院前、1個(gè)月、6個(gè)月和1年的死

19、亡率均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此此積分方法不僅可用于早期定義高?；颊咭赃x擇介入治療，而且可對(duì)出院前的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，高危的患者需要接受強(qiáng)化的危險(xiǎn)因素校正治療。應(yīng)用上述方法判斷為低危的患者并不一定冠脈病變不重，而只是在此次發(fā)病過(guò)程中導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重。因此對(duì)于這一部分患者需要進(jìn)行（運(yùn)動(dòng)或藥物）負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)冠脈病變導(dǎo)致的缺血嚴(yán)重程度。esc stemi指南建議如負(fù)荷試驗(yàn)提示大范圍心肌缺血（超過(guò)存活心肌的50），則需要接受進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)。對(duì)于范圍較小的缺血心?。ú怀^(guò)存活心肌的20，特別是在梗塞區(qū)域內(nèi)的）可選擇藥物治療。對(duì)于缺血范圍介于二者之間的患者，是否需要冠脈造影檢查則取決于患者的癥狀

20、。用充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀者，需要接受冠脈造影檢查，并對(duì)導(dǎo)致癥狀的血管進(jìn)行介入治療。精品.stemi患者還應(yīng)評(píng)估因惡性心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)。猝死高危的患者需植入icd。acc/aha 2004年stemi指南建議：如果患者有自發(fā)的心室顫動(dòng)或發(fā)病48 h后與短暫缺血無(wú)關(guān)的導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，則是植入icd的類(lèi)適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)a）。對(duì)于無(wú)上述特征的心肌梗死患者則需要根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果評(píng)估患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。以心肌梗死后1個(gè)月或介入治療后3個(gè)月的lvef進(jìn)行第一次危險(xiǎn)分層。lvef30者需植入icd (a類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)b) ，而lvef40，則不

21、需植入icd。對(duì)于介于二者之間的，則需要根據(jù)心電穩(wěn)定性或進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行第二次危險(xiǎn)分層。有非持續(xù)性室速等心電不穩(wěn)定證據(jù)并且電生理檢查誘發(fā)了心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者，需要植入icd（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)b）；對(duì)于無(wú)心電不穩(wěn)定證據(jù)或雖有心電不穩(wěn)定證據(jù)但電生理檢查未誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者植入icd的獲益不明確，為b適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)b）。二、幾種特殊高危病人的處理大規(guī)模的臨床研究為冠心病介入治療（pci）提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，成功的介入干預(yù)，不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，亦可改善患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量。（一）合并糖尿病糖尿病病人冠脈血管病變往往較為彌漫，血管細(xì)小，閉塞病變、左主干病變以及多

22、支血管病變多見(jiàn)?，F(xiàn)認(rèn)為糖尿病合并左主干病變、彌漫性三支病變首選冠脈搭橋術(shù)（cabg），雙支病變合并左室功能障礙或腎功能障礙以及病變特征不適合pci時(shí)應(yīng)選擇cabg，其他情況可以選擇pci14。近年研究顯示應(yīng)用藥物涂層支架（des）可以明顯降低支架術(shù)后的再狹窄。同時(shí)，研究也表明血小板gp iib/iiia受體拮抗劑對(duì)pci后減少缺血性心臟事件和靶血管再次血運(yùn)重建的有益作用。對(duì)于糖尿病合并冠心病患者施行pci時(shí)，需要考慮以下因素：1、術(shù)前應(yīng)用足量的氯吡格雷；2、使用藥物洗脫支架；3、考慮使用血小板糖蛋白iib/iiia受體拮抗劑；4、術(shù)后嚴(yán)格控制血糖以及其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。（二）合并左室功能不全精

23、品.心功能不全伴有心絞痛或大面積心肌缺血、冬眠是冠脈造影檢查的i類(lèi)適應(yīng)癥。隨著介入技術(shù)的改進(jìn)和介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，特別是iabp的應(yīng)用，顯著降低了左心功能不全患者的介入風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左心功能不全患者pci應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)15：1、對(duì)于有嚴(yán)重左心功能不全（nyha iv級(jí)）的患者應(yīng)先予以藥物治療，待一般情況穩(wěn)定后再行pci治療；2、手術(shù)入路：選擇股動(dòng)脈入路，這樣可以應(yīng)用較大鞘管，必要時(shí)應(yīng)用輔助裝置方便。3、應(yīng)用第二代低滲造影劑，并盡量減少用量；4、術(shù)中維持靜脈通道，注意患者尿量及容量狀態(tài)；5、縮短手術(shù)時(shí)間；6、對(duì)多支血管病變和嚴(yán)重左室功能不全患者，血運(yùn)重建的方案必須個(gè)體化。（三）合并腎功能不全s

24、zczech等的研究表明，冠心病合并腎功能不全（血清肌酐221mol/l）患者cabg死亡率高于介入治療組。腎功能不全患者冠狀動(dòng)脈介入治療的手術(shù)成功率與腎功能正常的患者相似。另外還有一些情況應(yīng)予以注意：1、腎功能不全患者和其他患者在生理、代謝和解剖上存在很大差別，如冠狀動(dòng)脈鈣化，遠(yuǎn)端血管條件差、血小板功能差等16。2、多數(shù)存在并發(fā)癥，如外周血管疾病、高血壓和糖尿病影響pci后近期和遠(yuǎn)期效果。3、注意造影劑對(duì)腎功能的影響。 （四）合并心源性休克大部分心源性休克發(fā)生在ami入院以后48小時(shí)以?xún)?nèi)。心源性休克發(fā)生越早，死亡率可能越高。shock試驗(yàn)表明，早期血運(yùn)重建（包括pci和cabg）治療能使30

25、日死亡率降低9，術(shù)后半年死亡率明顯降低，到術(shù)后1年該差異仍然顯著17。心源性休克的血運(yùn)重建治療的目的包括：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證充分供氧，維持酸堿平衡和保證組織灌注。早期治療主要包括4個(gè)方面：1、藥物治療：增加心輸出量；精品.2、機(jī)械輔助治療：改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；3、急診介入治療：恢復(fù)再灌注；4、急診外科手術(shù)：處理機(jī)械并發(fā)癥。 （五）高齡患者世界衛(wèi)生組織將年齡65歲定義為老年，80歲定義為高齡。在心血管領(lǐng)域，多個(gè)研究表明，年齡75歲的患者血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯高于較年輕的患者18。高齡冠心病患者pci中應(yīng)注意的問(wèn)題：1、術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的整體情況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)明確腦血管情況，制定合適的治療

26、方案；2、各種可能發(fā)生的并發(fā)癥向患者及家屬講清楚，征得知情同意；3、術(shù)前應(yīng)了解股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，減少穿刺和置管的困難；4、對(duì)于有心功能不全的患者，應(yīng)當(dāng)放置iabp；5、對(duì)于心室率偏慢或已有傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)當(dāng)放置臨時(shí)起搏器；參考文獻(xiàn)1. gersh bj, califfrm, loop fd, akins cw, pryor db, takaro tc. coronary bypass surgery in chronic stable angina. circulation 1989;79:146-59.2. mark db, nelson cl, califf rm, et al. cont

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