1、重癥康復 | 氣管切開術(shù)后的拔管時機指針 原創(chuàng) 2016-09-26 iRehab JRC康復密碼 JRC康復密碼 JRC康復密碼 微信號 irehab 功能介紹 愛奮斗 - 不止于康復，認真的康復專業(yè)平臺。用心，做康復類精品內(nèi)容；每周推送2、3期 概述重癥神經(jīng)疾病患者因各種原因常伴有呼吸功能障礙，如不能早期診斷和及時治療，很容易發(fā)展為呼吸衰竭，甚至死亡。因此，保持患者呼吸道通暢，及時行氣管切開術(shù)是搶救的關(guān)鍵。圖片來源：相關(guān)內(nèi)容未經(jīng)授權(quán)許可，謝絕其他訂閱號及平臺轉(zhuǎn)載。合作請直接回復。 用心，做精致的康復微信 呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生呼吸節(jié)律和調(diào)節(jié)呼吸運動

2、的神經(jīng)細胞群，分布在大腦皮質(zhì)、間腦、腦橋、延髓和脊髓等各級部位，參與呼吸節(jié)律的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，共同實現(xiàn)機體的正常呼吸運動。圖片來源：當患者出現(xiàn)呼吸功能障礙時，主觀上感覺空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為患者呼吸運動用力，嚴重時出現(xiàn)張口呼吸、比翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌均參與呼吸運動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀。氣管切開的指征 嚴重的聲門以上水腫且伴有面頸部環(huán)形焦痂者 嚴重的支氣管粘液漏者 合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）需要機械通氣者 合并嚴重腦外傷或腦水腫者 氣管插管留置時間超過24小時者行氣管切開時

3、，可立即解除梗阻，便于藥物滴入及氣管灌洗，但氣管切開術(shù)亦增加氣道及肺感染機會，只要做到正規(guī)操作，加強術(shù)后護理，加強預防措施，是可以避免的。圖片來源：氣管套管存在的拔管困難及拔管指征氣管切開術(shù)后，通常在影響氣道通暢的原發(fā)病治愈后，即應(yīng)能順利的拔除套管，但由于某些因素的影響，在原發(fā)病治愈后而不能順利地拔除套管者即稱為拔管困難。圖片來源：氣管套管拔管困難的臨床上常見原因 炎癥未徹底控制者 氣管切口部有肉芽增生 套管過大 套管壓迫氣管前壁致套管上部的氣管前壁向后陷，使氣管套管上部氣管變狹窄 氣管前壁缺損

4、或氣管軟骨環(huán)內(nèi)陷 高位氣管切開 重度營養(yǎng)不良 左側(cè)聲帶外展障礙 神經(jīng)官能癥圖片來源：當病情穩(wěn)定后，氣管切開時間的延長，會增加感染的機會，不利于患者正常呼吸、發(fā)音、吞咽等功能的恢復，相對延長了拔管的時間，占用更多的醫(yī)療資源。對重癥患者氣管切開術(shù)后，應(yīng)及早康復干預，更有效地解除患者拔管的困難，盡快順利拔管。圖片來源：拔管指征（很重要） 患者意識清楚或意識重度障礙轉(zhuǎn)為輕度障礙時，或意識清楚，脫機后自主呼吸穩(wěn)定。 吞咽反射存在，咳嗽反射恢復，咳嗽有力，能自主有效地清理呼吸道，痰量由多而變得明顯減少，痰色白，稀薄易咯出。 體溫37.5，無肺

5、部感染，或肺部感染情況明顯改善。 缺氧癥狀解除，血氧飽和度95%以上，血氧分壓70mmHg以上。 鼻飼管已拔除 試堵住試管23日，最長時間7日，無缺氧癥狀，晝夜呼吸平穩(wěn)，自主有效排痰能力恢復。肺部聽診無痰鳴音。圖片來源：肺部物理治療 斜床站立預防墜積性肺炎起立床訓練早期不僅可調(diào)節(jié)患者的血管緊張性，預防直立性低血壓，還可以牽拉易于縮短的，如髖屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髖、膝、踝關(guān)節(jié)的正?；顒佣?。更重要的是可以預防泌尿系感染和預防墜積性肺炎。當患者直立時，橫隔下降，可利于改善患者的通氣功能。斜床站立：12次/日，2030分鐘/次，

6、可有效預防患者肺部感染。圖片來源：注意事項 訓練量循序漸進，視患者耐受情況從1530開始，從短時間開始，510分鐘，逐漸增加起立床的度數(shù)和增加治療時間。 治療時要有治療師在旁邊，不能離開人，因可能發(fā)生直立性低血壓。 一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即放平起立床，觀測血壓、脈搏和神志，必要時進行急救措施。圖片來源：有效的咳嗽 進行深呼吸，以達到必要的呼吸容量。大部分學者認為有效咳嗽最低容量至少是呼吸氣量的75%，若肺活量低于15ml/kg，則其氣量常不足以引起一次有效咳嗽。 吸氣后要有短暫的閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。同時，氣管至肺泡的驅(qū)動壓盡可能持久，最大的空氣容量有可能超過氣流阻力，所以這是有效咳嗽的重要組成部分。 關(guān)閉聲門，當氣體分布達到最大范圍后，再緊閉聲門，以進一步增強氣道壓力。咽喉肌肉組織的良好功能是有效咳嗽的另一重要標準。 增加胸內(nèi)壓是在呼氣時產(chǎn)生高速氣流的重要措施。 聲門開放，當肺泡內(nèi)壓力明顯增加時，突然將聲門打開，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，最高每分鐘可以達到300L。這樣高的氣流可以使分泌物移動。圖片來源：物理因子治療 高頻電療法：微波、短波、超短波等 紫外線療法：予以胸背部紫外線紅斑量照