1、主動脈手術(shù)的麻醉管理,國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 麻醉科 陳 雷 2013. 03. 19,一、基本概念,主動脈的主要分支 升主動脈 冠狀動脈2心 主動脈弓 (頸總動脈)頸內(nèi)動脈2腦 (鎖骨下動脈)椎動脈2腦、脊髓,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,主動脈的主要分支 胸主動脈 肋間動脈18脊髓 腹主動脈 腰動脈8脊髓,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,主動脈疾病的分類 主動脈夾層(aortic dissection) 內(nèi)膜非但不擴(kuò)張反而是受壓(血腫) 主動脈動脈瘤(aortic aneurysm) 主動脈壁三層均擴(kuò)張,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Ch

2、en,一、基本概念,致病因素 高血壓病史(約90患者) 高齡(60歲以上) 性別(60歲以下男性居多) 結(jié)締組織病(馬凡氏綜合征) 先天性心臟病 主動脈縮窄 主動脈瓣二瓣化,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,誘發(fā)因素 體力活動 情緒激動 胸部鈍性創(chuàng)傷 CPB插管,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,致死原因 假腔破裂 大出血 進(jìn)行性心力衰竭 主動脈瓣病變 心肌梗塞,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,手術(shù)部位 升主動脈 主動脈弓 胸主動脈 腹主動脈 升主動脈+主動脈弓 主動脈弓+胸主動脈 升主動脈+主動脈弓+胸主動脈 全主動脈,主動脈手術(shù)的麻醉

3、管理Lei Chen,一、基本概念,手術(shù)方式 升主動脈 主動脈弓 胸主動脈 腹主動脈 升主動脈+主動脈弓 主動脈弓+胸主動脈 升主動脈+主動脈弓+胸主動脈 全主動脈,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,手術(shù)方式 腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,一、基本概念,麻醉、體外循環(huán)方式 局麻 常溫非體外循環(huán) 低溫非體外循環(huán) 低溫常規(guī)體外循環(huán) 深低溫低流量 深低溫停循環(huán),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,二、處理原則,先心病血流動力學(xué) 瓣膜病前向心輸出量 冠心病氧供需平衡 大血管疾病血壓（及溫度）,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,二、處理原則,血流動力學(xué)

4、穩(wěn)定 防止動脈瘤破裂 臟器保護(hù),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,三、麻醉前用藥,目的 患者入手術(shù)室時安靜、嗜睡 避免情緒緊張、激動、焦慮、恐懼 以保持穩(wěn)定的血壓和心率,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,三、麻醉前用藥,用法 術(shù)前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g 術(shù)晨入手術(shù)室前1.5h口服地西泮10mg 術(shù)晨入手術(shù)室前0.5h肌注嗎啡10mg 術(shù)前持續(xù)泵入的血管擴(kuò)張藥及腎上腺素能受體阻滯劑可繼續(xù)給予,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,四、麻醉監(jiān)測,SO2 ECG 連續(xù)動脈壓 溫度 尿量 CVP EEG - BIS TEE 漂浮導(dǎo)管,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉誘

5、導(dǎo),誘導(dǎo)原則 維持穩(wěn)定的血流動力學(xué) 避免血壓過高或過低 避免心率劇烈波動,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 監(jiān)測 快速外周靜脈通路 藥物 麻黃堿 硝酸甘油 艾司洛爾 雙腔氣管導(dǎo)管,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,五、麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)用藥 依托咪酯 咪唑安定 芬太尼/舒芬太尼 哌庫溴銨,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,降壓和降低射血速度 血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 腎上腺素能受體阻滯劑 艾司洛爾,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈阻斷時的病理生理學(xué)改變,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈阻斷時的處理 降

6、低后負(fù)荷 硝普鈉 吸入麻醉藥 米力農(nóng),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈阻斷時的處理 降低前負(fù)荷 硝酸甘油 分流 部分體外循環(huán) 減少通氣量 補(bǔ)充碳酸氫鈉,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈開放時的病理生理學(xué)改變,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈開放時的處理 減少吸入麻醉藥 減少或停用血管擴(kuò)張藥 補(bǔ)充容量 給予碳酸氫鈉 給予血管收縮藥 再次部分或全部阻斷主動脈,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,六、術(shù)中管理,主動脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù) 局麻 全麻 血流動力學(xué) 抗凝,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),主動

7、脈弓重建的腦保護(hù) 全身深低溫 頭部降溫 逆行腦灌注 選擇性正行腦灌注 防止復(fù)溫期間的腦組織高熱 維持熱交換器溫差10,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),主動脈弓重建的腦保護(hù) 呼吸和PH管理 避免PaO2過高、PaCO2減低 穩(wěn)態(tài)和PH穩(wěn)態(tài) 術(shù)野吹入CO2,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),主動脈弓重建的腦保護(hù) 血糖管理 不主張實(shí)行嚴(yán)格的血糖控制 應(yīng)用胰島素使血糖濃度140mg/dl 藥物腦保護(hù) 甲基強(qiáng)的松龍,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),胸-腹主動脈瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手術(shù)

8、的脊髓保護(hù) 影響TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)截癱的因素 動脈瘤的范圍 低血壓或心源性休克 急診手術(shù) 主動脈阻斷時間,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),TAAA手術(shù)的脊髓保護(hù) 影響TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)截癱的因素 主動脈瘤破裂 存在主動脈夾層 肋間或節(jié)段性動脈分枝結(jié)扎 胸腹主動脈手術(shù)史 阻塞性外周血管疾病 貧血,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),TAAA手術(shù)的脊髓保護(hù) TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治 縮短主動脈阻斷時間 遠(yuǎn)端主動脈灌注 左心轉(zhuǎn)流 部分體外循環(huán),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),TAAA手術(shù)的脊髓保護(hù) TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)

9、截癱的防治 控制性降溫 輕中度低溫(32-35) 深低溫停循環(huán)(14-18) 選擇性脊髓低溫(硬膜外降溫，25),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),TAAA手術(shù)的脊髓保護(hù) TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治 增加脊髓灌注壓 受損的肋間血管再植 腰段腦脊液引流(CSF壓力10mmHg) 穩(wěn)定動脈壓(MAP85mmHg),主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),TAAA手術(shù)的脊髓保護(hù) TAAA術(shù)后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治 對神經(jīng)功能具有保護(hù)作用的藥物 糖皮質(zhì)激素 30mg/kg 巴比妥 0.5-1.5g 硫酸鎂 1-2g 甘露醇 12.5-25g 納絡(luò)酮 1ug/kg/h 利多卡因 200-400mg 鞘內(nèi)使用罌粟堿 30mg,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),腎保護(hù) 目標(biāo) (停循環(huán)前后)維持足夠的尿量 停循環(huán)給予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。 小劑量多巴胺、菲諾多泮、乙酰半胱氨酸未見有明確的腎保護(hù)作用。 烏司他丁?,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù),肺保護(hù) 雙腔氣管導(dǎo)管 右側(cè)肺保護(hù) 左側(cè)肺引流,主動脈手術(shù)的麻醉管理Lei Chen,七、臟器保護(hù)