1、大面積燒傷病人 護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。,燒傷定義,1、局部反應(yīng) 2、全身反應(yīng),燒傷引起的病理變化,輕度,較嚴(yán)重,局部反應(yīng)：,嚴(yán)重,毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血致 紅腫。,毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。,損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。,全身反應(yīng)：,血容量減少低血容量性休克,能量不足和負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂,免疫功能降低感染性休克,深二度燒傷,一度燒傷,淺二度燒傷,三度四分法,三度燒傷,燒傷程度分類,輕度燒傷： 。燒傷面積9%以下 中度燒傷： 。燒傷面積10%29%或。燒傷 面積不足10

2、%,燒傷程度分類,燒傷程度分類,重度燒傷： 燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積10%19%；或。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷 特重?zé)齻?燒傷總面積50%以上；或。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥,燒傷的分期,休克期 36-48小時(shí),感染期 2-4周,修復(fù)期,簡要病史： 患者做午飯時(shí)不小心引火燒身，全身多處燒傷，急來我院燒傷科，燒傷科立即給予燒傷沖洗清創(chuàng)術(shù)、局麻下行雙手環(huán)形焦痂切開減張術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)入ICU。,簡要病史：,T36.4 P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHg 神志清、精神可 既往史：既往有高血壓病史3年

3、，收縮壓最高180mmHg左右，未給予規(guī)律治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行 輔助檢查,簡要病史,專科情況：全身多部位可見燒傷創(chuàng)面，總面積約25%TBSA。創(chuàng)面分布于頭部、面部、頸部、雙耳廓、四肢。創(chuàng)面腫脹明顯，基底蒼白色或焦黃色不等，創(chuàng)面基底質(zhì)韌，呈皮革樣改變，可見栓塞血管網(wǎng)，雙手指末端血運(yùn)差，創(chuàng)面感覺遲鈍。鼻腔前庭鼻毛燒焦，口唇外翻，咽部輕度充血，無呼吸困難。,診斷：,1.全身多部位火焰燒傷25%TBSA 2.電解質(zhì)紊亂 低鈉、低氯、低鉀血癥 3.高血壓?。?級(jí) 極高危）,治療計(jì)劃,1、ICU護(hù)理常規(guī)，燒傷科護(hù)理常規(guī)

4、。 2、入科后活血、擴(kuò)容、化痰、抗生素控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，抑酸、保護(hù)胃黏膜等營養(yǎng)支持治療。 3、完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)治療。,護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo),1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有 關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈 合 2.體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克 期,護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo),3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定 4.有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥,護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo),5. 自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及 功能障礙有關(guān)

5、 預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定 6.知識(shí)缺乏 預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能了解疾病相關(guān) 知識(shí) 7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥,心理護(hù)理,呼吸道護(hù)理,補(bǔ)液護(hù)理,感染護(hù)理,創(chuàng)面護(hù)理,營養(yǎng)支持護(hù)理,護(hù)理措施,1、保持呼吸道通暢 （1）鼓勵(lì)傷員深呼吸，正確咳嗽及咳痰。 及時(shí)清理呼吸道分泌物，情況允許下進(jìn)行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度，給予霧化等 （4）嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn) 行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s， 以防機(jī)體缺氧。,2.補(bǔ)充液體 ，維持有效循環(huán) （1）遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、 先鹽后糖、先快后慢的原則。 （2）觀察液

6、體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿 量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜 脈壓等。 （3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時(shí) 觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。,3.創(chuàng)面的護(hù)理 （1）定時(shí)翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室溫于2832，濕度70%左右。 （3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。 （4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷 料或被單。,3.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn),4、感染的護(hù)理 （1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流 裝置的房間 （2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處 理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥 （3）做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面 感染 （4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán) 格無菌操作,5.加強(qiáng)心理護(hù)理 （1）耐心傾聽。 （2）耐心

7、解釋病情及預(yù)后。 （3）鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。,6.營養(yǎng)支持護(hù)理,（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時(shí)合理的補(bǔ)充，對(duì)治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。,（2）早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。 （3）不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。,7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,感染 （1）保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。 （2）加強(qiáng)觀察和