1、軍人殘疾等級(jí)評(píng)定表姓 名： 單 位： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明 1.本表供軍人申請(qǐng)殘疾等級(jí)評(píng)定使用，一式四份。2.封面、表1由申請(qǐng)殘疾等級(jí)評(píng)定人員所在團(tuán)級(jí)以上單位負(fù)責(zé)填寫(xiě)，表2由承擔(dān)殘情醫(yī)學(xué)鑒定的醫(yī)院填寫(xiě)，表3由相關(guān)單位填寫(xiě)。3.一律用鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容要真實(shí)，字跡要端正清楚。4.在“人員身份”、“部隊(duì)類別”、“致殘性質(zhì)”欄，按照所屬情況在（ ）中劃“”。5. “人員身份”中，離退休包括離退休干部、戰(zhàn)士和職員；“部隊(duì)類別”中，機(jī)關(guān)及直（附）屬單位指軍級(jí)以上單位的機(jī)關(guān)及直（附）屬單位。6.“身份證號(hào)碼”填寫(xiě)軍官證、文職干部證、離退休干部證、士兵證號(hào)碼（在

2、編職工填寫(xiě)居民身份證號(hào)碼）。7.對(duì)申請(qǐng)人所在單位與軍級(jí)或軍區(qū)級(jí)以上單位構(gòu)成直接隸屬關(guān)系的，師級(jí)或軍級(jí)單位可以不填寫(xiě)。8.照片必須加蓋審批機(jī)關(guān)鋼印后生效。姓 名性 別個(gè)人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民 族籍 貫出生日期年 月 日入伍日期單 位所屬大單位身份證號(hào)碼人員身份在職軍以上（ ） 師（ ） 團(tuán)以下（ ）高級(jí)士官（ ） 中級(jí)士官（ ） 初級(jí)士官（ ）義務(wù)兵（ ） 離退休（ ） 在編職工（ ） 其他（ ）部隊(duì)類別機(jī)關(guān)及直（附）屬單位（ ） 院校（ ） 軍（含）以下部隊(duì)（ ）傷病發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及原因時(shí)間： 年 月 日地點(diǎn)：原因：致殘性質(zhì)因戰(zhàn)（ ） 因公（ ） 因病（ ）團(tuán)級(jí)以上單位衛(wèi)生部門意見(jiàn)

3、（衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 年 月 日?qǐng)F(tuán)級(jí)以上單位政治機(jī)關(guān)意見(jiàn)（政治機(jī)關(guān)章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 年 月 日鑒定醫(yī)院名稱住院醫(yī)院名稱病 案 號(hào)首次住院日期 年 月 日醫(yī)療期滿日期年 月 日致殘系統(tǒng)致殘部位殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組意 見(jiàn)殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組意見(jiàn)：1、殘情描述：2、輔助檢查結(jié)果：3、診斷：4、建設(shè)評(píng)定殘疾等級(jí)：組長(zhǎng)簽字： 年 月 日殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組成員情況及簽名姓 名專業(yè)技術(shù)職務(wù)從事專業(yè)個(gè)人簽名殘情醫(yī)學(xué)鑒定辦公室意 見(jiàn) （辦公室印章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 年 月 日師級(jí)以上單位衛(wèi)生部門意見(jiàn)致殘性質(zhì)：申報(bào)等級(jí)： （衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日軍級(jí)以上單位衛(wèi)生部門意見(jiàn)致殘性質(zhì)：申報(bào)（審批）等級(jí)： （衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日軍區(qū)級(jí)以上單位衛(wèi)生部門意見(jiàn)致殘