1、動(dòng)動(dòng)土土安安全全作作業(yè)業(yè)證證 申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào) 第 一 聯(lián) ： 現(xiàn) 場(chǎng) 作 業(yè) 人 員 監(jiān)護(hù)人 作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止 作業(yè)地點(diǎn) 作業(yè)單位 涉及的其他特殊作業(yè) 作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖） 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 危害辨識(shí) 序號(hào)安全措施確認(rèn)人 1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育 2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證 3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁 7 動(dòng)土地點(diǎn)有電線、

2、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕 挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具 8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置 9已進(jìn)行放坡處理和固壁支持 10人員出人口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子 B.修坡道 11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心 12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀，有毒氣體檢測(cè)儀 13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型燈；B.36V 24V 12V防爆型燈 14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具 15動(dòng)土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記 16 其他補(bǔ)充安全措施 編制人： 實(shí)施安全教育人 申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)單位

3、意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 動(dòng)動(dòng)土土安安全全作作業(yè)業(yè)證證 申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào) 第 二 聯(lián) ： 動(dòng) 土 所 在 單 位 監(jiān)護(hù)人 作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止 作業(yè)地點(diǎn) 作業(yè)單位 涉及的其他特殊作業(yè) 作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖） 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 危害辨識(shí) 序號(hào)安全措施確認(rèn)人 1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育 2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證 3地下

4、電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁 7 動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕 挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具 8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置 9已進(jìn)行放坡處理和固壁支持 10人員出人口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子 B.修坡道 11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心 12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀，有毒氣體檢測(cè)儀 13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型燈；B.36V 2

5、4V 12V防爆型燈 14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具 15動(dòng)土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記 16 其他補(bǔ)充安全措施 編制人： 實(shí)施安全教育人 申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 動(dòng)動(dòng)土土安安全全作作業(yè)業(yè)證證 申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào) 第 三 聯(lián) ： 工 程 管 理 部 門 監(jiān)護(hù)人 作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止 作業(yè)地點(diǎn) 作業(yè)單位 涉及的其他特殊作業(yè) 作業(yè)范圍

6、、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖） 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 危害辨識(shí) 序號(hào)安全措施確認(rèn)人 1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育 2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證 3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí) 6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁 7 動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕 挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具 8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置 9已進(jìn)行放坡處理和固壁支持 10人員出人口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子 B.修坡道 11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心 12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀，有毒氣體檢測(cè)儀 13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型燈；B.36V 24V 12V防爆型燈 14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具 15動(dòng)土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記 16 其他補(bǔ)充安全措施 編制人： 實(shí)施安全教育人 申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分