第九章 異常分娩婦女的護(hù)理,,文獻(xiàn)資料資料,山東省醫(yī)療事故鑒定工作辦公室統(tǒng)計2002年以來受理醫(yī)療事故鑒定346例產(chǎn)科事故糾紛占60例（17）,異常分娩(abnormal Labor),異常分娩是指產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理因素中的任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常，或這些因素之間不能相互適應(yīng)而使分娩過程受阻，俗稱難產(chǎn)(dystocia)。,異常分娩的分類及其和正常分娩的關(guān)系,護(hù)理,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)力異常（abnormal uterine action ） 在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。,原發(fā)性 協(xié)調(diào)性（低張性） 乏力 繼發(fā)性 不協(xié)調(diào)性（高張性） 急產(chǎn)（無阻力時） 子宮收縮力異常 協(xié)調(diào)性 病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時） 過強(qiáng) 強(qiáng)直性子宮收縮 不協(xié)調(diào)性 子宮痙攣性狹窄環(huán),產(chǎn)力異常的分類,一、子宮收縮乏力,1、精神因素2、子宮因素3、產(chǎn)道與胎兒4、內(nèi)分泌失調(diào)5、藥物影響6、其他,（一）原因,1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 （低張性） 原發(fā)性子宮收縮乏力 繼發(fā)性子宮收縮乏力2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性）,（二）臨床表現(xiàn),1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律子宮體不隆起和變硬，按壓宮底可出現(xiàn)凹陷產(chǎn)程延長或停滯,2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力子宮收縮極性倒置，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)宮縮時宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)子宮收縮不協(xié)調(diào)產(chǎn)婦覺宮縮強(qiáng)，持續(xù)腹痛產(chǎn)程長、停滯，電解質(zhì)紊亂,產(chǎn)程延長,潛伏期延長：潛伏期超過16小時活躍期延長：活躍期超過8小時 活躍期停滯：活躍期宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程2小時 經(jīng)產(chǎn)婦1小時,產(chǎn)程延長,第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展滯產(chǎn)：總產(chǎn)程24小時胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時以上胎頭下降延緩：活躍晚期胎頭下降速度小于1cm/小時,異常的宮頸擴(kuò)張曲線,（1）潛伏期延長（2）活躍期延長（3）活躍期停滯（4）第二產(chǎn)程延長,子宮收縮乏力對母兒的影響有哪些?,對產(chǎn)婦的影響:體力消耗產(chǎn)傷產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染,對胎兒、新生兒：胎兒窘迫新生兒窒息新生兒死亡顱內(nèi)出血產(chǎn)傷,（三）處理原則,1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力：找原因、對因處理頭盆不稱、胎位異常：剖宮產(chǎn)無頭盆不稱、胎位異常消除緊張注意休息睡眠補(bǔ)充營養(yǎng)水分促進(jìn)子宮收縮,2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：原則恢復(fù)子宮收縮的節(jié)律性和對稱性鎮(zhèn)靜劑：哌替啶100mg、嗎啡1015mg或地西泮10mg靜脈注射無效、胎兒窘迫、頭盆不稱：剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)化為協(xié)調(diào)性宮縮乏力：按協(xié)調(diào)性處理不協(xié)調(diào)性禁用縮宮素,（四）護(hù)理,1、護(hù)理評估病史身心狀況協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：宮縮無力，先露下降和宮頸口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)婦焦慮不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁、疲乏無力；胎位觸不清、胎心不規(guī)律診斷行檢查,診斷性檢查,體格檢查產(chǎn)程觀察宮縮產(chǎn)程圖胎心實(shí)驗(yàn)室檢查宮頸評分,重點(diǎn)區(qū)別 是否協(xié)調(diào),Bishop宮頸成熟評分法,Bishop宮頸成熟評分法,用途：評估人工破膜加強(qiáng)子宮收縮的效果結(jié)果判斷：滿意為13分3分：人工破膜均失敗46分：成功率50%79分：成功率80%9分：均成功,（1）疲乏：與產(chǎn)程延長、體力消耗、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)。（2）有體液不足的危險：與產(chǎn)程延長、過度疲乏影響攝入有關(guān)。（3）焦慮：與宮縮乏力、產(chǎn)程長有關(guān)。,2、護(hù)理診斷（護(hù)理問題）,3、預(yù)期目標(biāo),（1）產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，安全度過分娩。（2）產(chǎn)婦體液問題得到糾正，水電解質(zhì)達(dá)到平衡。,4、護(hù)理措施,（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力明顯頭盆不稱：做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備估計能經(jīng)陰分娩的第一產(chǎn)程的護(hù)理第二產(chǎn)程的護(hù)理第三產(chǎn)程的護(hù)理,改善全身狀況 加強(qiáng)子宮收縮 剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備處理后產(chǎn)程無進(jìn)展胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦體力衰竭,第一產(chǎn)程的護(hù)理,改善全身狀況,保證休息消除緊張與恐懼鎮(zhèn)靜藥物補(bǔ)充營養(yǎng)、水分電解質(zhì)鼓勵進(jìn)食補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣保證膀胱和直腸空虛狀態(tài)溫肥皂水灌腸：初產(chǎn)婦宮口開大不足3cm、胎膜未破鼓勵排尿、導(dǎo)尿,加強(qiáng)子宮收縮,適應(yīng)癥：排除頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄、胎兒窘迫，無剖宮產(chǎn)史方法針刺穴位刺激乳頭人工破膜：宮口擴(kuò)張3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接靜滴縮宮素,適應(yīng)癥：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心好、 胎位正常、頭盆相稱者、無胎兒窘迫等。用法：5%GS500ml+催產(chǎn)素2.55U,搖勻,8滴開始, 根據(jù)宮縮調(diào)整滴速,不超過40滴/分。 宮縮持續(xù)4060秒,間隔24分鐘。專人監(jiān)護(hù)護(hù)理：15分鐘觀察1次宮縮、胎心、血壓 脈宮縮過強(qiáng)、血壓升高、胎心異常及時處理。,催產(chǎn)素應(yīng)用護(hù)理,慎重,密切觀察胎心、宮縮、胎先露下降陰道助產(chǎn)：產(chǎn)鉗/吸引器做好新生兒搶救的準(zhǔn)備,第二產(chǎn)程的護(hù)理,預(yù)防產(chǎn)后出血：催產(chǎn)素預(yù)防感染抗生素：破膜12h、總產(chǎn)程24h、陰道助產(chǎn)者觀察:陰道流血、子宮收縮、生命體征產(chǎn)房觀察,第三產(chǎn)程的護(hù)理,（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力疼痛的護(hù)理：說明原因、放松、深呼吸、按摩遵囑用藥：哌替啶做剖宮產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備:處理后宮縮仍不協(xié)調(diào)、胎兒窘迫、頭盆不稱,(3)心理護(hù)理Doula分娩：指一個有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女在產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后給孕產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵，使其順利完成分娩過程家庭化分娩環(huán)境,導(dǎo)樂陪伴分娩的臨床觀察效果,內(nèi)容 導(dǎo)樂組 非導(dǎo)樂組 p1、產(chǎn)程縮短 危地馬拉 7.7 h 15.5h 0.01美國休斯頓 7.4 h 9.4 h 0.01上海第一婦保院 7.2h 9.7h 0.01 山海三院 7.05h 7.7h 0.01,三、導(dǎo)樂陪伴分娩的臨床觀察效果,內(nèi)容 導(dǎo)樂組 非導(dǎo)樂組 p1、陰道自然分娩 危地馬拉 美國休斯頓 55% 12% 0.01上海第一婦保院 83.9 % 67.4% 0.01 山海三院 81.8% 55.6% 0.01,導(dǎo)樂陪伴分娩的臨床觀察效果,內(nèi)容 導(dǎo)樂組 非導(dǎo)樂組 p1、剖宮產(chǎn)率 危地馬拉 19% 27% 0.05 美國休斯頓 8% 18% 0.05上海第一婦保院 10.3 % 25% 0.01,5、護(hù)理評價（1）產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中獲得支持，滿足了基本需要且舒適度增加。（2）產(chǎn)婦不存在水、電解質(zhì)與酸中毒的問題。（3）母嬰安全度過分娩，產(chǎn)后24小時出血量小于500ml。,第二節(jié) 骨產(chǎn)道異常,入口平面(橫橢圓形）,中骨盆（縱橢圓形）,出口平面（菱形）,骨盆狹窄,骨盆狹窄：骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展。骨盆狹窄可一條徑線過短，也可多條徑線過短，可一個平面狹窄也可多個平面狹窄。,一、骨產(chǎn)道異常及臨床表現(xiàn),骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆,入口平面,級（臨界性狹窄）骶恥外徑18cm，入口前后徑10cm級（相對性狹窄）骶恥外徑16.5cm 17.5cm 入口前后徑8.5cm 9.5cm（絕對性狹窄）骶恥外徑16.0cm入口前后徑 8cm,(一)骨盆入口平面狹窄,骶恥外徑,入口平面狹窄分級,入口狹窄的常見骨盆,單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆,入口狹窄的臨床表現(xiàn),影響入盆胎膜早破胎頭入盆不均跨恥征陽性產(chǎn)程延長,后不均傾,目的：檢查頭盆是否相稱時間：初產(chǎn)婦：預(yù)產(chǎn)期前2周經(jīng)產(chǎn)婦：臨產(chǎn)胎頭未入盆結(jié)果判斷：陰性：胎頭低于恥骨聯(lián)合平面陽性：胎頭高于恥骨聯(lián)合平面可疑：胎頭與恥骨聯(lián)合平面在同一水平,跨恥征檢查,骨盆出口平面,（二）中骨盆及出口平面狹窄,級（臨界性狹窄）坐骨棘間徑10cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5級（相對性狹窄）坐骨棘間徑8.5 9.5cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0 7.0cm （絕對性狹窄）坐骨棘間徑8.0cm坐骨結(jié)節(jié)間徑 5.5cm,中骨盆平面,中骨盆及出口平面狹窄分級,中骨盆及出口平面狹窄常見骨盆,漏斗骨盆特點(diǎn)：入口正常、骨盆內(nèi)聚坐骨棘間徑小于10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90，坐骨結(jié)節(jié)間徑和后矢狀徑之和小15cm對分娩的影響：影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位及枕橫位,漏斗骨盆,持續(xù)性枕后位,(三）三個平面狹窄均小骨盆：外型屬女性骨盆，但各個平面的經(jīng)線較正常小2cm或更多見于體形矮小，勻稱的女性（四）畸形骨盆：骨軟化癥骨盆,均小骨盆,骨軟化癥骨盆,骨盆狹窄對母兒的影響有哪些？,母體入口狹窄：影響銜接、繼發(fā)宮縮乏力、病理縮復(fù)環(huán)中骨盆狹窄：持續(xù)性枕后枕橫位；軟組織水腫；胎膜早破、感染、產(chǎn)后出血,胎兒或新生兒：胎位異常胎兒窘迫新生兒窒息顱內(nèi)出血新生兒產(chǎn)傷感染死亡率高,二、處理原則,明確狹窄骨盆的類型和程度，了解胎兒大小、胎方位、胎心、宮縮強(qiáng)弱、宮口擴(kuò)張程度等綜合判斷、選擇合適的分娩方式。,懸垂腹,（1）病史:骨盆測量、婦科檢查記錄、內(nèi)外科病史（2）身心狀況：妊娠經(jīng)過、病理妊娠、心理狀態(tài)、支持系統(tǒng)（3）診斷檢查：一般檢查、產(chǎn)科檢查（ 腹部檢查、胎頭跨恥征檢查、骨盆測量等）、B超檢查等,四、護(hù)理,（一）護(hù)理評估,（二）護(hù)理診斷（護(hù)理問題）,1、有感染的危險：與胎膜早破、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作有關(guān)。2、有新生兒窒息的危險：與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程長有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫。,（三）護(hù)理措施,1、產(chǎn)程處理過程的護(hù)理明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：剖宮產(chǎn)輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：試產(chǎn)試產(chǎn)時間：24小時試產(chǎn)過程中不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物少肛門檢查、禁忌灌腸出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程無進(jìn)展應(yīng)剖宮產(chǎn),試產(chǎn)的護(hù)理,專人護(hù)理，保持良好產(chǎn)力注意產(chǎn)程進(jìn)展中骨盆狹窄的處理持續(xù)性枕后位、枕橫位雙頂徑在坐骨棘下陰道助產(chǎn)、新生兒搶救雙頂徑未達(dá)坐骨棘、胎兒窘迫剖宮產(chǎn)出口狹窄的處理： 大于15cm：陰道分娩出口橫徑與后矢狀徑之和 1315cm：陰道助產(chǎn) 小于13cm：剖宮產(chǎn),2、心理護(hù)理3、預(yù)防出血和感染宮縮劑和抗生素保持外陰清潔胎頭壓迫時間長或出現(xiàn)血尿者留置導(dǎo)尿管812天4、新生兒護(hù)理,第三節(jié) 胎位異常,胎產(chǎn)式縱產(chǎn)式 ：頭位、臀位 橫產(chǎn)式胎方位頭位: 枕、前囟、額、面先露（頦）臀位(骶)：單臀、混合臀、單足、雙足先露橫位(肩胛)：肩先露,枕先露,正常,正常,骶先露,一、胎位異常及臨床表現(xiàn) 持續(xù)性枕后位,概念：持續(xù)性枕后位（persistent posterior position,POPP）在分娩過程中胎頭枕部持續(xù)位于母體骨盆后方，與分娩后期仍然不能轉(zhuǎn)向前方，使分娩發(fā)生困難。原因：骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱臨床表現(xiàn)產(chǎn)程延長、肛門墜脹及排便感、過早使用腹壓、宮頸和胎頭水腫,一、胎位異常及臨床表現(xiàn) 臀先露,胎位：骶左前、骶右前、骶左后、骶右后、骶左橫、骶右橫原因：胎兒在宮內(nèi)活動范圍過大或受限、胎頭銜接受阻臨床表現(xiàn)頭在宮底部位、宮縮乏力、產(chǎn)程延長胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷,分 類,單純臀先露 足先露 混合臀先露,一、胎位異常及臨床表現(xiàn) 肩先露,胎方位肩左前、肩右前肩左后、肩右后原因：同臀位臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力、胎膜早破、臍帶或上肢脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、忽略性橫位（嵌頓性肩先露）、病理性縮復(fù)環(huán),嵌頓性肩先露,胎位異常對母兒的影響有哪些？,母體繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程延長產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染軟產(chǎn)道損傷生殖道瘺宮頸裂傷或子宮破裂,胎兒或新生兒胎膜早破、臍帶脫垂胎兒窘迫早產(chǎn)、低體重兒新生兒窒息產(chǎn)傷顱內(nèi)出血,二、處理原則,臨產(chǎn)前胎位異常30周前順其自然，30周后進(jìn)行矯正矯正失敗、提前1周住院臨產(chǎn)后根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的具體情況綜合分析決定分娩方式原則：對產(chǎn)婦和胎兒的損害最少,三、護(hù)理,1、病史：產(chǎn)前檢查資料、過去分娩情況、產(chǎn)程進(jìn)展2、身心狀況身體狀況：宮縮乏力、產(chǎn)程延長；胎膜早破、臍帶脫垂；胎心心理狀況：急躁3、診斷性檢查,（一）護(hù)理評估,診斷性檢查,（1）腹部檢查（2）肛門檢查或陰道檢查（3）B超檢查：估計頭盆是否相稱胎位胎兒發(fā)育異常（4）實(shí)驗(yàn)室檢查,胎手和胎足的鑒別,（二）可能的護(hù)理診斷,1、有新生兒窒息的危險：與分娩因素異常有關(guān) 2、恐懼：與難產(chǎn)有關(guān),（三）護(hù)理措施,1、妊娠期護(hù)理：30周后矯正,膝胸臥位：2次/日， 15分鐘/次，1周復(fù)查激光照射或艾灸至陰穴：1次/日，1520分/次，5次1療程外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：妊娠3234周,膝胸臥位,外倒轉(zhuǎn)術(shù),第一產(chǎn)程：潛伏期：注意營養(yǎng)休息、鎮(zhèn)靜、朝向胎背對側(cè)臥位、宮縮欠佳用縮宮素。活躍期：宮縮不好，無頭盆不稱人工破膜或用縮宮素，仍不好，剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘者陰道助產(chǎn)。胎頭位置高，疑有頭盆不稱，剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,2、分娩期處理原則：枕后位,2、分娩期處理原則：臀位,第一產(chǎn)程：側(cè)臥位、不宜走動、少肛查、禁灌腸；防止胎膜早破、臍帶脫垂；胎足脫出宮口：堵；注意聽胎心：15分/次；作好接產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程：會陰斜切；臀助產(chǎn)術(shù)或臀牽引術(shù)。第三產(chǎn)程：縮宮素及麥角；檢查縫合軟產(chǎn)道損傷；抗生素。,3、分娩期處理原則：肩先露,足月活胎