肺 炎( Pneumonia ),概述,肺炎是兒科的一種常見(jiàn)疾病全球：5歲以下小兒的最常見(jiàn)死亡原因 每年有160萬(wàn)兒童死于肺炎中國(guó)：占住院兒童比例24.5%-56.2% 住院小兒死亡的第一位原因,定義,不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 典型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細(xì)濕啰音 為主要表現(xiàn),分類,按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)前、后分類,分類,支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎,按病理及X線分類,分類,病毒性肺炎 細(xì)菌性肺炎感染性 支原體肺炎 衣原體肺炎 原蟲性肺炎 真菌性肺炎非感染性： 吸入性、墜積性、過(guò)敏性等,按病因分類,分類,急性肺炎 3月,按病程分類,分類,輕癥肺炎 呼吸系統(tǒng)受累為主重癥肺炎 呼吸+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀,按病情分類,分類,典型肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血桿菌等非典型肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 病毒性肺炎、SARS等,按臨床表現(xiàn)典型與否分類,分類,社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia, HAP),按肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)前后分,分類,按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)前后分類,支氣管肺炎( Bronchopneumonia ),支氣管肺炎,概述 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷和鑒別診斷 治療 ,概 述,是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見(jiàn)，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時(shí),病因,易感因素 病原體 誘因,病因,易感因素 解剖生理特點(diǎn) 免疫功能特點(diǎn) 病原體 誘因,病因,易感因素 病原體 細(xì)菌：以肺炎鏈球菌多見(jiàn) 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯薩基病毒等 支原體、衣原體 誘因,病因,易感因素 病原體 誘因 氣候突變,護(hù)理不當(dāng),通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、 營(yíng)養(yǎng)不良等),病因,病原體,人體,細(xì)菌：肺炎鏈球菌最多見(jiàn)病毒：呼吸道合胞病毒多見(jiàn)支原體衣原體,嬰幼兒易感營(yíng)養(yǎng)不良VitD缺乏性佝僂病先天性心臟病低出生體重兒免疫缺陷者,誘因,病理,支氣管肺炎示意圖,支氣管肺炎大體標(biāo)本,病理,支氣管肺炎,正常肺組織,病理,大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布 可伴肺不張、肺氣腫鏡下：肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主,正常的肺部通氣/換氣示意圖,病理生理,病理生理,病原體,上呼吸道感染,支氣管炎,肺炎,肺組織充血水腫滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,血液或淋巴引流,毒素,毒血癥,全身代謝功能、組織器官功能改變,咳嗽,發(fā)熱,氣促紫紺,中細(xì)濕啰音,上呼吸道感染,肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,肺動(dòng)脈高壓,心力衰竭,循環(huán)衰竭 DIC,消化道出血,腸麻痹,心肌炎,肺動(dòng)脈反射性收縮,酸堿、電解質(zhì)失衡,呼吸衰竭,毒血癥,腦水腫、腦病,支氣管炎,病原體,病理生理,低氧血癥（最最基本）1. 呼吸膜增厚 O2彌散障礙2. 有效氣體交換的肺泡數(shù) 通氣/血流比0.83. 管腔狹窄 O2進(jìn)入高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血癥毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀,基本病理生理,呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰） 微循環(huán)障礙 神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹、消化道出血酸堿電解質(zhì)失衡 酸中毒（呼吸性/代謝性/混合性） 稀釋性低鈉血癥,重癥肺炎病理生理,小結(jié),肺炎的分類與病原 肺炎的基本病理生理 重癥肺炎的病理生理改變,臨床表現(xiàn),輕癥肺炎的表現(xiàn) 典型表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽氣促紫紺肺部固定中細(xì)濕啰音其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等 不典型表現(xiàn),臨床表現(xiàn),WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標(biāo)準(zhǔn)60次/分） 2.心率增快（160180次/分） 3.心音低鈍、奔馬律 4.肝臟短期內(nèi)進(jìn)行性增大微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋 血壓下降,重癥肺炎,神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病 不同程度的意識(shí)障礙 驚厥 顱內(nèi)高壓 重者可出現(xiàn)腦疝 注意：鑒別肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,重癥肺炎,消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹 腹脹、腸鳴音減弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困難消化道出血,重癥肺炎,酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸中毒 呼吸性 CO2潴留 代謝性 乳酸、酮體 混合性 低鈉血癥 ADH分泌異常,重癥肺炎,并發(fā)癥,膿胸 常由金黃色葡萄球菌引起 高熱不退、呼吸困難加重 膿氣胸 極短期呼吸困難加劇，面色發(fā)紺 肺大泡 體積大者可引起呼吸困難 此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等,X線檢查,支氣管肺炎：兩肺中內(nèi)帶、中下野點(diǎn)片、片絮、斑片狀陰影可伴肺氣腫、肺不張,輔助檢查,X線檢查,膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫,輔助檢查,X線檢查,膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫,輔助檢查,X線檢查,膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫,輔助檢查,X線檢查,膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫,輔助檢查,輔助檢查,外周血檢查,血常規(guī) WBC N WBC 正常/ L四唑氮藍(lán)試驗(yàn) 10% 不升高（NBT）C反應(yīng)蛋白 升高不明顯（CRP）,細(xì)菌性,病毒性,病原學(xué)檢查,細(xì)菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液病毒學(xué)檢查：病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)） 血清學(xué)試驗(yàn) :雙份血清IgG抗體 快速診斷: IgM抗體，抗原, PCR 其他病原學(xué)檢查：肺炎支原體、衣原體,輔助檢查,血?dú)夥治?輔助檢查,常用指標(biāo)：pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85 PaCO2 50mmHg,輔助檢查,其他輔助檢查 胸部CT 胸腔B超 肺功能 纖維支氣管鏡,診斷,支氣管肺炎 臨床表現(xiàn)X線改變 判斷病情輕重 判斷有無(wú)并發(fā)癥 盡可能做病原學(xué)診斷,鑒別診斷,急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核,治療,原則 綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣 防治并發(fā)癥,治療,一般治療與對(duì)癥治療氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 保持呼吸道通暢：吸痰、霧化 補(bǔ)液加強(qiáng)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持水、電解質(zhì)補(bǔ)充其他： 退熱、鎮(zhèn)靜,治療,抗感染治療病毒 三氮唑核苷,干擾素等 （目前無(wú)特效藥） 細(xì)菌 原則 根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選藥 早期用藥，足劑量，足療程 重癥靜脈聯(lián)合用藥 療程 普通細(xì)菌：療程 1-2周或 臨床癥狀消失后 35天,治療,抗感染治療,治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒癥狀明顯 合并感染中毒性休克 腦水腫,治療,重癥肺