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調(diào)解申請(qǐng)書(shū)當(dāng)事人糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)特申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。申請(qǐng)人（簽名）登記日期年月日。民間糾紛受理調(diào)解登記表糾紛類別編號(hào)當(dāng)事人糾紛簡(jiǎn)要情況經(jīng)調(diào)解，于年月日達(dá)成如下協(xié)議協(xié)議履行情況因調(diào)解不成，于年月日告知當(dāng)事人因，決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人登記人（簽名）登記日期年月日。調(diào)查筆錄時(shí)間地點(diǎn)事由參加人當(dāng)事人筆錄當(dāng)事人（簽名）調(diào)解員（簽名）參加人（簽名）記錄人（簽名）調(diào)查筆錄時(shí)間地點(diǎn)事由參加人被調(diào)查人筆錄被調(diào)查人（簽名）調(diào)查人（簽名）記錄人（簽名）人民調(diào)解協(xié)議書(shū)編號(hào)當(dāng)事人糾紛簡(jiǎn)要情況經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限本協(xié)議一式份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人（簽名或蓋章）（人民調(diào)解委員會(huì)?。┱{(diào)解員（簽名）年月日回訪記錄當(dāng)事人調(diào)解協(xié)議編號(hào)回訪事由回訪時(shí)間回訪情況回訪人（簽名）年月日人民調(diào)解委員會(huì)卷宗卷宗類別卷名年度卷號(hào)調(diào)解員調(diào)解日期立卷人立卷日期保管期限備注

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