肺部腫瘤-影像診斷,1,1、肺膿腫？ 2、肺結(jié)核？3、肺支氣管囊腫合并感染？,2,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點(diǎn)： 掌握肺癌的大體分型、組織學(xué)類型 掌握中心型肺癌、周圍型肺癌、彌漫型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) 掌握肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 熟悉肺良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn),3,學(xué)習(xí)難點(diǎn),本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)： 1.中心型肺癌及周圍型肺癌的分析和診斷 2.細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)表現(xiàn),4,5,一、肺癌,肺癌是指發(fā)于支氣管的上皮、腺上皮、肺泡上皮的惡性腫瘤。是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐漸增多的趨勢。 【臨床與病理】 主要臨床表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。間斷性痰中帶有少量血絲是本病的重要臨床表現(xiàn)，也可為早期肺癌的唯一表現(xiàn)。,病理學(xué)分類：1、鱗癌腺癌2、小細(xì)胞癌3、大細(xì)胞癌3、細(xì)支氣管肺泡癌,根據(jù)部位分為： 1、中央型肺癌2、周圍型肺癌3、彌漫型肺癌,6,中央型肺癌： 指發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管的肺癌；周圍型肺癌： 指發(fā)生于肺段支氣管以下支氣管的肺癌；彌漫型肺癌： 指腫瘤在肺內(nèi)彌漫性分布，一般為細(xì)支氣管肺泡癌。 病理學(xué)上可分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌，以及細(xì)支氣管肺泡癌等。,7,影像學(xué)表現(xiàn),中心型肺癌 X 線： 肺門增大、密度增高和肺門區(qū)腫塊 可并發(fā)局限性肺氣腫、阻塞性肺不張、阻塞性炎癥。轉(zhuǎn)移者：縱膈增寬、胸腔積液、心包積液、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肋骨破壞等,8,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)： 支氣管壁增厚、管腔變窄、閉塞 肺門腫塊，常伴阻塞性肺炎或肺不張縱隔結(jié)構(gòu)受侵，血管受壓、移位、變窄、閉塞 縱隔淋巴結(jié)增大,9,影像學(xué)表現(xiàn),MRI： 主要用于檢查中央型肺癌、縱隔血管受累 腫塊與淋巴結(jié) T1WI 呈中等信號（與肌肉相似） T2WI呈高信號，多不均勻 縱隔受侵征象：高信號脂肪界面消失,10,右肺中央型肺癌。胸部正位片示右肺門增大，縱隔影增寬 ，合并右上肺不張,11,右肺中央型肺癌。胸部正位片（A）示右肺門腫塊并右肺上葉不張；斜位斷層片（B）顯示不張肺邊界,12,中心型肺癌 合并右下肺 阻塞性肺氣腫,13,左肺中央型肺癌 合并阻塞性肺炎。,14,右肺中央型肺癌 右主支氣管受壓、閉塞，合并右肺阻塞性炎癥、不張；雙側(cè)胸膜腔少量積液 ；縱膈血管移位、受侵。,15,左肺門區(qū)肺癌伴縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,16,右肺中央型肺癌,17,左肺下葉鱗癌并肺不張,18,右下葉中央型肺癌,增強(qiáng)掃描： 右肺門腫塊有強(qiáng)化,19,a 肺窗， b縱隔窗： 左上葉肺不張,b,左上葉中央型肺癌,20,21,肺癌周圍型肺癌,臨床與病理 發(fā)生于肺段以下的支氣管的肺癌，以腺癌及鱗癌多見。 發(fā)生在肺尖部的稱肺溝癌。 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血，也可無任何臨床癥狀。,22,周圍型肺癌X線表現(xiàn)：,1、單發(fā)，26cm，以34cm多見。 2、密度較高，部分可有空洞，洞內(nèi)壁不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)，液平和鈣化少見。 3、腫塊邊緣多數(shù)有分葉、毛刺。 4、瘤體周邊部可有阻塞性肺炎。 5、胸膜下腫塊易引起胸膜增厚、凹陷，肋骨破壞。 6、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移有胸腔積液；肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。,23,周圍型肺癌CT表現(xiàn),1、密度：多不均勻；空泡征；若中心壞死，可形成厚壁空洞和壁結(jié)節(jié)；鈣化少見。 2、邊緣：分葉征、毛刺征、血管糾集征、胸膜凹陷征。 3、肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,24,a 后前位， b 側(cè)位 右下肺腫塊，有分葉，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎,右下肺周圍型肺癌,25,（A）示左肺上葉腫塊，鄰近胸膜受侵；（B）示腫塊更明確，邊界清楚。,26,癌性空洞壁結(jié)節(jié),27,右下肺鱗狀細(xì)胞癌,28,周圍型肺癌演變過程,病灶很小-腫塊漸漸增大-病灶壞死液化,29,分葉征: 生長不均或鄰近血管及支氣管限制毛刺征: 與腫瘤浸潤及癌性淋巴管炎有關(guān),30,分葉及毛刺征,縱隔窗觀察病灶分葉征；肺窗觀察病灶毛刺征,31,棘狀突起 毛刺征,32,右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣毛糙,右肺周圍型肺癌,33,右肺可見混合密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙、毛刺,右肺周圍型肺癌,34,胸片見右肺上葉高密影CT顯示病灶毛刺及胸膜侵犯,35,左肺上葉周圍型肺癌。A）示左上肺腫塊淺分葉，周邊毛刺征；B）示腫塊呈實(shí)性,36,“空泡癥” 常見于肺內(nèi)惡性腫瘤內(nèi)約12mm的含氣低密度影（未受累及的肺內(nèi)支持結(jié)構(gòu)：細(xì)支氣管、肺泡管），此征象常見于早期肺癌。,37,右肺周圍型肺癌。肺窗像示（A）腫塊毛刺及胸膜凹陷征；縱隔窗像（B）示腫塊內(nèi)“空泡癥”,38,左肺上葉周圍型肺癌（A）示左肺上葉前段腫塊，鄰近胸膜受累；（B）示腫塊呈分葉狀，內(nèi)可見少量鈣化,39,胸膜凹陷征: 系腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致。以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。有時良性病變?nèi)缃Y(jié)核球等也可以出現(xiàn)此征。,40,右肺下葉周圍性肺癌。肺窗示右肺下葉腫塊，內(nèi)有偏心厚壁空洞,41,42,43,肺上溝癌,又稱“潘科斯特（Pancoast ）綜合癥”、“肺尖癌”。病理以腺癌多見，其次為鱗癌和大細(xì)胞肺癌。 若肺上溝癌腫瘤侵至此區(qū)，往往會感到受累側(cè)上肢的疼痛、乏力；常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，上眼瞼下垂，額部汗少等霍納(Horner）綜合征。,44,X線表現(xiàn)：,為單側(cè)肺尖部不透光，或者肺尖部不對稱。局部肋骨受損，尤其是第一肋骨受損,45,男，56歲，胸痛伴持續(xù)性右肩臂疼痛,46,Pancoast瘤,47,48,侵及肋鎖間隙外，第1、2肋骨受累,49,箭頭：鎖骨下動脈V：胸2椎體,50,右肺上葉周圍型肺癌。MRI軸位T1WI（A）示右肺上葉尖段腫塊，稍低信號，邊界清楚；冠狀位T2WI（B）示腫塊呈高信號,51,右肺上溝癌。冠狀位T1WI示右肺尖腫塊，低信號，鄰近肌肉胸廓受侵,52,53,細(xì)支氣管肺泡癌,54,第十二節(jié),肺癌彌漫型肺癌,最常見為細(xì)支氣管肺泡癌。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：兩肺廣泛不對稱分布的大、小結(jié)節(jié)；有融合、實(shí)變傾向，可出現(xiàn)支氣管充氣征。 CT：兩肺彌漫不均勻分布結(jié)節(jié)，邊緣模糊，融合成大片實(shí)變影、支氣管充氣征、磨玻璃密度；增強(qiáng)后可見血管造影征。,55,56,57,58,59,細(xì)支氣管肺泡癌,60,61,診斷-鑒別診斷及比較影像學(xué),絕大多數(shù)肺癌表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合平片、CT所見?？擅鞔_診斷。對于一些表現(xiàn)特殊的病例，有時診斷困難，需要結(jié)合臨床其他檢查資料：如鏡檢和活檢，以獲得診斷依據(jù)。 肺癌合并空洞時需與結(jié)核空洞、肺膿腫及肺曲菌球病鑒別。,62,二、肺轉(zhuǎn)移瘤,【臨床與病理】 經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延至肺部的惡性腫瘤，可引起咳嗽、胸痛、咯血等癥狀，也可無呼吸系統(tǒng)癥狀,63,(二）肺轉(zhuǎn)移瘤,身體其它部位惡性腫瘤晚期在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移病灶。轉(zhuǎn)移途徑： 血路轉(zhuǎn)移（靜脈回流右心肺動脈肺部） 絨癌、乳癌、肝癌、胃癌等； 淋巴路（肺門縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆流淋巴路肺內(nèi) 淋巴管）肺癌、乳癌、胃癌； 直接蔓延-縱隔、胸膜、胸壁腫瘤侵犯肺內(nèi)。臨床癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等,64,二、肺轉(zhuǎn)移瘤,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線、CT ： 單、雙側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，密度均勻，大小不一，中下野外帶多見 血供豐富的原發(fā)瘤可發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移 偶呈多發(fā)小片狀浸潤 CT比平片敏感，HRCT對淋巴管癌病敏感,65,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,66,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,67,多發(fā)性成骨性肺轉(zhuǎn)移瘤,68,69,70,三、 良性瘤肺錯構(gòu)瘤,71,肺錯構(gòu)瘤 病理與臨床,肺錯構(gòu)瘤，由內(nèi)胚層和間胚層發(fā)育異常而形成，約占肺腫瘤的3%5%；發(fā)生于肺段以上支氣管者稱中央型，發(fā)生于肺段以下者稱周圍型。 組織成分有軟骨、纖維組織、平滑肌、脂肪。 臨床癥狀和發(fā)生部位有關(guān)。中央型者可有咳嗽、發(fā)熱、肺不張；周圍型者常無癥狀，多為體檢時發(fā)現(xiàn)。,72,X線表現(xiàn),1. 中央型者可為葉、段的肺部炎癥表現(xiàn)或肺不張。 2. 周圍型者見肺內(nèi)單發(fā)性球形病灶，直徑約23cm者多見，邊緣清楚、光滑，較大者邊緣可呈波浪狀。 3. 纖維型者密度較均勻；軟骨型者瘤內(nèi)可見有特征性爆米花樣鈣化。,73,74,75,76,77,CT與MRI表現(xiàn),1.中央型者見主、葉支氣管內(nèi)軟組織密度球形腫物，可見阻塞性肺炎或肺不張。 2.周圍型錯構(gòu)瘤的密度特點(diǎn)對定性診斷有重要價(jià)值：局限性脂肪低密度區(qū)；散在高密度鈣化。 3.MRI上若瘤內(nèi)含有脂肪則可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)高信號影，對診斷有較大幫助。,78,79,80,左肺上葉錯構(gòu)瘤(中央型),81,硬化性血管瘤,82,其組織發(fā)生起源仍存在爭議，主要存在內(nèi)皮、間皮、肺泡上皮、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等學(xué)說.目前，越來越多的研究表明PSH來源于肺泡上皮可能性較大。 大體形態(tài)：邊界清楚的實(shí)性腫塊,有包膜,有時可見出血區(qū)呈暗紅色。鈣化偶見。,硬化性血管瘤-病理,83,病變多呈圓形或類圓形，邊緣光整、規(guī)則，境界清晰；大部分病灶無明顯的分葉和切跡，無毛刺，其內(nèi)密度均勻，少數(shù)可有鈣化灶。除此以外，部分有些特征性表現(xiàn)；(1) “貼邊血管征”，即增強(qiáng)CT上可見病變邊緣存在明顯強(qiáng)化的點(diǎn)狀血管斷面，先于病灶早期明顯增強(qiáng)并與肺動脈增強(qiáng)程度相近，平掃時容易被誤以為衛(wèi)星病灶。 (2) “空氣半月征”被認(rèn)為是PSH的特殊征象，即腫瘤的某一周邊呈現(xiàn)弧形含氣空腔。(3) 增強(qiáng)掃描時，由于PSH是一種富血管的良性腫瘤，因此注射對比劑后明顯強(qiáng)化。,影像表現(xiàn)