肝衰竭Liver Failure,指南更新,2005年，美國肝病學(xué)會（AASLD）急性肝衰竭處理2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診療指南2009年，亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）慢加急性肝衰竭共識2011年， AASLD急性肝衰竭指南更新2012年，中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診療指南,一、定義,多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,二、病因,病因在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。,三、流行病學(xué),主要病因：HBV感染。以慢加急性肝衰竭為主。其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）發(fā)病人群：男性居多，女性較少，年齡以青壯年為主，呈上升趨勢。職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為多。在我國，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢。,四、發(fā)病機(jī)制,肝衰竭發(fā)病和宿主、病毒、代謝及毒素有關(guān)我國以HBV感染較多，免疫抑制劑是HBV再激活的強(qiáng)誘導(dǎo)因素HBV感染為直接致病機(jī)制，大量病毒復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)耗竭免疫麻痹（于免疫耐受完全不同）是損傷前提，應(yīng)以預(yù)防為主，放寬了核苷類似物的適應(yīng)癥（HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可）,五、病理,急性、亞急性肝衰竭肝壞死；慢加急性（亞急性）肝衰竭肝壞死與肝硬化同時存在；慢性肝衰竭肝硬化因病理表現(xiàn)的不同，從而導(dǎo)致了臨床表現(xiàn)的差異肝壞死黃疸和肝性腦病；肝硬化-門脈高壓如腹水、消化道出血、低蛋白血癥、肝性腦病等,六、分類,急性肝功能衰竭（ALF）：急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)亞急性肝功能衰竭（SALF）：起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝功能衰竭（CLF）：在肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)。,肝衰竭分類強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展過程,急性與亞急性肝衰竭都強(qiáng)調(diào)無基礎(chǔ)肝病史，有無肝病史一直是我國與國外在急性、亞急性肝衰竭定義中的區(qū)別以往有HBV攜帶者此次發(fā)生肝衰竭，則不能稱為急性肝衰竭或亞急性肝衰竭我國在肝衰竭診斷中強(qiáng)調(diào)疾病整個發(fā)展過程，國外更看重本次疾病發(fā)作的影響,七、分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。,1早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L）；（3）有出血傾向，30凝血酶原活動度（PTA）40；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。,2中期在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20PTA30。,3晚期在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)度以上肝性腦??；（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,八、診斷,1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝功能衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，PTA40，且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝功能衰竭起病較急，2至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；凝血酶原時間明顯延長，PTA40%并排除其他原因者。 伴或不伴有肝性腦病,（3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L ；出血傾向明顯，PTA40，且排除其他原因；失代償性腹水伴或不伴肝性腦病。（4）慢性肝功能衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；可有肝性腦病；血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；有凝血功能障礙，PTA40%。 （5）肝性腦病,2. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。診斷格式舉例藥物性肝炎 急性肝衰竭病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）,終末期肝病模型（MELD）,2000年Malinchoc等首先應(yīng)用MELD來預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率，并證實(shí)MELD可以預(yù)測終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存時間。其計(jì)算公式為R=0.378ln【膽紅素（mg/dl）】+1.12lnINR+0.95ln肌酐（mg/dl）+0.64（病因：膽汁性或酒精性0,其他1）。其R值越高，其風(fēng)險越大，生存率越低。為計(jì)算方便，Kamath等將公式改良為R=3.8ln【膽紅素（mg/dl）】+11.2lnINR+9.6ln肌酐（mg/dl）+6.4（病因：膽汁性或酒精性0,其他1）,九、肝功能衰竭的治療,目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療效果不佳，有條件者可行肝移植治療,內(nèi)科綜合治療一般支持治療,臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防院感發(fā)生,內(nèi)科綜合治療 病因治療,HBV DNA 陽性：肝衰竭早期、中期行抗病毒治療，效果相對較好。晚期肝衰竭，因殘存肝細(xì)胞過少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，效果不佳抗病毒藥物應(yīng)選用降低病毒載量速度較快的核苷類藥物：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等,內(nèi)科綜合治療 病因治療,確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5-10mg/kg，每8小時靜滴），并可考慮肝移植藥物性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑藥物，N-乙酰半胱氨酸是藥物性肝衰竭病因治療的首先藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭妊娠急性脂肪肝：建議終止妊娠，如終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植,內(nèi)科綜合治療 其他治療,腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，若自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用促肝細(xì)胞生長治療：可酌情使用肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌異位或降低內(nèi)毒素血癥及肝病腦病的發(fā)生,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,腦水腫1.有顱內(nèi)壓升高者，可給予甘露醇治療，不推薦預(yù)防性應(yīng)用2.袢利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用3.人工肝支持治療4.不推薦激素用于控制顱內(nèi)高壓5.急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,肝性腦病1.去除誘因，如感染，電解質(zhì)紊亂、出血等2.限制蛋白質(zhì)飲食3.應(yīng)用乳果糖，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒物的吸收4.視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、門冬氨酸等降氨物質(zhì)5.對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡6.對III度以上的肝性腦病建議氣管插管7.抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥8.人工肝支持治療,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,細(xì)菌或真菌感染1.推薦常規(guī)行血常規(guī)和其他體液的病原學(xué)檢查，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用2.一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,低鈉血癥及頑固性腹水1.低鈉血癥是失代償期肝硬化的常見并發(fā)癥2.低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷相互關(guān)聯(lián)3.從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施4.水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥是常見原因5.臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥6.托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,急性腎損傷及肝腎綜合癥1.保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水2.頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜滴，但在顱內(nèi)高壓是慎用3.保持平均動脈壓75mmhg4.限制液體入量，24小時總?cè)肓坎怀^尿量+500700ml5.人工肝支持治療,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,出血肝肺綜合征1.PaO280mmhg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2-4L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或行氣管插管后上同步呼吸機(jī),內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,肝腎綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上，血肌酐升高1.5mg/dl，無休克2.無低血容量，定義為至少停用2天利尿劑并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善3.目前或近期無使用腎毒性藥物4.無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿500mg/天，無鏡下血尿和腎臟超聲正常治療1.一般治療，2.藥物治療：及早治療自發(fā)性腹膜炎、白蛋白、特利加壓素，3.TIPS，4.腎臟替代治療，5.肝移植,人工肝支持治療,1. 治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。2. 適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在2040%之間和血小板50109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。,3. 相對禁忌證（1）嚴(yán)重活動性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。,肝移植,肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本指南指的是同種異體原位肝移植。1. 適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對禁忌證難以控制的全身性感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌證年齡大于65歲；肝臟惡性