膽道疾病和胰腺疾病,本課主要內(nèi)容,膽囊結石和膽囊炎的診斷和治療膽管結石（肝內(nèi)外）的診斷和治療急性梗阻化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)和處理急性胰腺炎的診斷和治療胰腺癌的臨床表現(xiàn)和診治,重點和要求,了解膽囊結石和膽管結石的形成原因了解胰腺癌的診斷和治療掌握膽囊炎和膽管炎臨床表現(xiàn)和處理掌握膽囊結石和膽管結石的診斷和治療原則熟悉重癥急性胰腺炎的診治原則,第一節(jié) 膽囊結石(Cholecystolithiasis Gallstone),膽囊結石是我國常見病之一。尸檢報告發(fā)生率7%，超檢查自然人群發(fā)病率約10%。目前仍有逐年增多趨勢。歐美某些地區(qū)達人群總數(shù)的20%。女性多于男性(3:1)，老年人多于青年人。,近20-30年隨著人民生活水平的提高，我國膽石病發(fā)生了明顯變化。膽囊結石發(fā)病率增多，膽管結石減少。發(fā)病有年輕化傾向。,四現(xiàn)象,fortyfatfemalefrequent pregnancy,膽囊結石的發(fā)病機理,膽汁中膽固醇過飽和學說,膽固醇在膽汁中是以微膠粒(micell)形式運輸，當膽鹽與磷脂的比例為2-3：1時，膽固醇的溶解度最大1966-1968年Adimirand 和Small提出該學說，設計了一個三角坐標,球形大泡學說,膽汁中有膽固醇過飽和現(xiàn)象的人，并不一定都形成結石膽固醇還有一種運輸形式，這就是球泡 (Spherical vesicle)由膽固醇和磷脂相同的比例組成，無膽鹽球泡運輸膽固醇的能力比微膠粒大10-20倍，膽汁中的球泡愈少，膽固醇愈不穩(wěn)定。,促成石因子和抑成石因子失平衡學說,肝臟分泌促成石因子如粘蛋白，同時也分泌抑成石因子如(Apolipoproteins)，如果失去平衡也會促進結石的形成。膽囊的收縮能力降低膽汁淤滯也是容易形成膽囊結石的原因。,膽囊結石的臨床表現(xiàn),無癥狀的膽囊結石膽囊結石伴慢性膽囊炎膽囊結石伴急性膽囊炎膽囊結石的特殊癥狀,無癥狀的膽囊結石,無癥狀的膽囊結石（靜止性膽囊結石）查體時偶爾發(fā)現(xiàn)約占膽囊結石的20%-40%。,膽囊結石伴慢性膽囊炎,消化道癥狀：上腹部隱痛、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤為“胃病”。心前區(qū)不適或心律不齊：心臟受T2-T8脊神經(jīng)支配，膽囊和膽管受T4-T9脊神經(jīng)支配，兩者在T4-T5脊神經(jīng)處存在交叉。當膽囊或膽管壓力增高，反射性引起冠狀動脈收縮，心臟活動失調(diào)稱膽心綜合征,膽囊結石伴急性膽囊炎,膽絞痛癥狀：劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛，向右側肩背放射，常伴嘔心、嘔吐。體征：膽囊腫大，上腹壓痛，肌緊張，反跳痛，Murphy征陽性。發(fā)熱，WBC。,膽囊結石的特殊癥狀,Mirizzi綜合征：占膽囊切除病人1%左右膽囊積液：出現(xiàn)白膽汁膽源性胰腺炎膽囊腸道內(nèi)瘺和膽石性腸梗阻膽囊癌,Mirizzi綜合征,膽囊癌,膽囊結石的診斷,B超：正確診斷率達96%以上。口服膽囊造影：現(xiàn)以被B超取代。CT檢查：非常規(guī)檢查。,B超檢查,CT 檢查,CT 檢查,CT檢查,膽囊結石的治療,無癥狀的膽囊結石：不需要治療，只需觀察和隨訪。以下情況可以考慮行膽囊切除術 膽囊微小結石 瓷樣膽囊 年齡較大 工作或其他需要,膽囊結石伴慢性膽囊炎治療,手術治療為主：膽囊切除術手術方式：傳統(tǒng)的膽囊切除術（Cholecystectomy）腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy LC）,纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石,膽囊結石的非手術治療,溶石療法： 熊去氧膽酸等排石療法：有副反應碎石療法：成功率不高利膽藥物治療：控制癥狀，減少發(fā)作。,第二節(jié) 肝內(nèi)膽管結石（Hepatolithiasis）,定義： 指左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽管結石。以左肝外葉及右肝后葉為多見。多為膽色素結石。 發(fā)病率： 在我國是多發(fā)病，占全部膽結石的2030%。近年肝膽管結石發(fā)病率有明顯下降，農(nóng)村高于城市。,肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因,-葡萄糖醛酸苷酶(-G)學說 當膽道感染，大腸桿菌產(chǎn)生-G，將結合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y合膽紅素。非結合膽紅素不溶于水，與膽汁中的鈣結合形成膽色素性結石。 飲食中的脂肪和蛋白低下時，葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)酯(-G抑制劑)隨之減小，有利于非結合膽紅素增多 。,肝內(nèi)膽管結石的臨床表現(xiàn),取決于結石的部位、大小、多少不同，有無膽管狹窄，癥狀輕重也有差別 。在間歇期可以無癥狀 。典型的表現(xiàn)稱Charcot三聯(lián)征 。,什么是Charcot三聯(lián)征 ？,腹痛：上腹劍突下陣發(fā)性絞痛，向背部放射，伴惡心。寒戰(zhàn)、高燒：絞痛發(fā)作后1020分鐘病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，面色青紫，隨后出現(xiàn)高熱4041C，出大汗，體溫下降。黃疸：腹痛發(fā)熱之后次日出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃疸,為什么出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 ？,基本的病理改變是膽管梗阻、感染，膽管增粗，壁增厚，粘膜充血、水腫，膽管內(nèi)壓力增大、積膿。肝臟腫大、肝細胞腫脹，胞漿疏松不均，肝竇擴張，小膽管周圍有中性白細胞浸潤，晚期有肝細胞壞死和多發(fā)性肝膿腫。,肝內(nèi)膽管結石的診斷,超PTCERCPCT和MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography imaging),B超檢查,PTC檢查,ERCP檢查,肝內(nèi)膽管結石的X線表現(xiàn),左右肝管一部分不顯影肝管有狹窄，擴張膽管內(nèi)有結石影肝臟不對稱腫大，肝門移位（肥大萎縮綜合征）,CT表現(xiàn),手術中的發(fā)現(xiàn),肝內(nèi)膽管結石的治療,肝內(nèi)膽管結石以手術治療為主。原則：解除梗阻，去除病灶，通暢引流。方法：高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝葉切除,膽管空腸吻合術,肝葉切除術,第三節(jié) 肝外膽管結石（Choledochotithiasis）,定義：左右肝管匯合部以下的膽管結石。來源：膽囊結石進入膽總管（繼發(fā)性膽管結石）肝內(nèi)膽管結石移行進入膽總管在膽總管內(nèi)形成的結石（常合并膽總管擴張）。,肝外膽管結石的病理改變,1膽管梗阻：臨床上表現(xiàn)上腹疼痛、黃疸。2繼發(fā)感染：急性膽管炎。3肝臟損害：肝功能異常。4膽源性胰腺炎。,肝外膽管結石的臨床表現(xiàn),取決于有無梗阻和感染，平時可無癥狀 典型的臨床表現(xiàn)仍然是Charcot三聯(lián)征腹痛 位于劍突下或右上腹，常為陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)高熱 2/3病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 黃疸 有無感染決定黃疸的程度和持續(xù)的時間 。上腹部深壓痛，肝區(qū)叩痛，膽囊腫大。腹膜刺激征較少見,肝外膽管結石的診斷,具有典型Charcot三聯(lián)征者診斷不難癥狀不典型者須結合實驗室檢查和影像學檢查明確診斷。B超CTERCP實驗室檢查：血象增高，肝功能異常,ERCP檢查,MRCP檢查,MRCP,膽道鏡檢查,肝外膽管結石的治療,肝外膽管結石也以手術治療為主 原則：解除梗阻、通常引流、取盡結石手術方法：1膽總管切開取石加T管引流 2膽腸吻合（膽管空腸Roux-en-Y吻合）3Oddis括約肌切開成形術 目前被EST取代。4經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術 （EST）,第四節(jié)急性梗阻化膿性膽管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis AOSC）,急性梗阻化膿性膽管炎是在膽管梗阻的基礎上發(fā)生的，是急性膽管炎的嚴重階段。因此又稱急性重癥膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）。,急性梗阻化膿性膽管炎的病因,肝內(nèi)外膽管結石膽道蛔蟲膽管腫瘤膽管狹窄,急性梗阻化膿性膽管炎的病理變化,基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染 膽管梗阻后，梗阻以上膽管內(nèi)壓力升高、擴張，膽管黏膜充血水腫，炎細胞侵潤，膽管內(nèi)化膿。隨著膽管壓力升高，大量細菌和毒素進入體循環(huán)，激活炎性介質(zhì)，導致全身化膿性感染和多臟器功能衰竭,急性梗阻化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)是Charcot三聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征血壓下降和意識改變，,急性梗阻化膿性膽管炎的診斷,具有典型的Reynolds五聯(lián)征，結合實驗室檢查和影像學檢查可以明確診斷如果不具備五聯(lián)征，特別是無黃疸的情況下，只要病人有膽道疾病史，又有明顯的全身感染表現(xiàn)時，要考慮急性梗阻化膿性膽管炎,急性梗阻化膿性膽管炎非手術治療,非手術治療既是治療手段，又是術前準備的必要措施 大劑量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、升壓藥物，糾正脫水和酸中毒等抗休克措施同時保護腎功能、肝功能 。,急性梗阻化膿性膽管炎手術治療,力求簡單、有效，降低膽管壓力、引流膽道，以搶救病人生命為主要目的。如果病人全身情況不允許，膽道狹窄和結石可以留待二期處理。手術方法 有效的膽管引流非手術膽管引流 PTCD或ENAD,小結,小結,第五節(jié) 急性胰腺炎Acute pancreatitis,急性胰腺炎是多種因素作用于胰腺所引起的病理表現(xiàn)類似的結果。 發(fā)病率占外科住院病人12%，僅次于急性膽囊炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔及急性腸梗阻。,致病危險因素,膽道疾病 ：占60%以上過量飲酒 ：占10%-20%損傷因素 ：手術、外傷、ERCP其他因素 ：高血脂、高血鈣、藥物 等特發(fā)性胰腺炎 ：無明確原因。,病理生理,不論原始病因如何，急性胰腺炎發(fā)病過程中必須有胰液外溢，胰酶激活，發(fā)生自體消化，引起胰腺水腫、出血、壞死等病理改變。胰腺的血流量下降，毛細血管的通透性增加，細菌感染及氧自由基等在病理過程中起重要作用。,病理分型,水腫型(90%)：胰腺腫大、變硬、間質(zhì)充血、水腫，炎細胞浸潤，可發(fā)生輕微脂肪壞死，但無出血，腹腔內(nèi)可有少量積液。 出血壞死型(10%)：胰腺出血、壞死、急性炎癥反應，腹內(nèi)有少量血液、胰腺腫大、質(zhì)軟，呈深紫色或黑色，組織結構模糊，光澤消失，脂肪壞死。,臨床分型,輕型急性胰腺炎（急性水腫性胰腺炎）重癥急性胰腺炎（急性出血壞死性胰腺炎）,臨床表現(xiàn),腹痛 ：持續(xù)性 、刀割樣痛 ，向腰背部放 射。惡心、嘔吐與腹脹發(fā)熱 黃疸 休克,急性胰腺炎的診斷,血常規(guī)：白細胞增多，重癥患者紅細胞壓積可達50以上。淀粉酶測定：血淀粉酶一般在發(fā)病后八小時開始升高，4872小時后下降，35天內(nèi)恢復正常。血清淀粉酶超過500蘇氏單位有重要診斷價值。,淀粉酶/肌酐清除率比值：正常為3：1，比值大于5有診斷價值。（排除腎臟因素）生化檢查：血糖升高，血鈣降低，甘油三酯增高 。,(1)胸部x線片： 輔助性診斷指標 (2)腹部平片：輔助性診斷指標 (3)腹部B超：可幫助診斷(4)增強CT掃描：敏感的確診急性胰腺炎的方法 (5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息,重癥急性胰腺炎的臨床診斷標準 （中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組 1991）,突發(fā)上腹劇痛，惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可排除胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥。并具備下列4項中之2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。1.血尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情惡化。2.血性腹水，其中淀粉酶增高。3.難治性休克。4.B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。,重癥急性胰腺炎的臨床診斷標準 （中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組 1996）,壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？捎懈共堪鼔K偶見脅腹部瘀斑征(Grey-Turner)或臍周瘀斑征（Cullen)。并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重代謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于187mmolL(75mgdL)。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫和假性囊腫。,重癥急性胰腺炎的分級標準,.無重要器官功能衰竭表現(xiàn)。.有1個或1個以上的重要器官功能的衰竭。,器官功能衰竭的依據(jù),肺：呼吸困難，35次min，Pa02100mg/dl), Cr177umolL(2ml/dl)。肝：黃疽，膽紅質(zhì)34umolL(2mgdl)，SGPT達正常的兩倍。胃腸：腸麻痹，嘔血或黑便，估計出血量在1000ml以上，胃鏡見粘膜糜爛、潰瘍。心:低血壓，心率54次min或130次min；平均動脈壓 65kPa(49mmHg)。腦：神智模糊、譫妄、昏迷。凝血象：DIC，PT、PTT延長，血小板80x109個/L，纖維蛋白原150一200mg/dl。,非手術治療,禁食、胃腸減壓補液、防治休克鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑營養(yǎng)支持抗生素的應用腹腔灌洗,手術治療適應癥,不能排除其他急腹癥時，特別是腸梗阻壞死和潰瘍穿孔胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)細菌感染經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化,手術治療適應癥,暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（24小時）非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正膽源性胰腺炎，如急性化膿性膽管炎病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。,手術方式,壞死組織清除及引流術胃造瘺、空腸造瘺及膽道引流術被稱為“三造口”。,膽源性胰腺炎的處理,伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人，應該急診或早期（72小時內(nèi)）手術。手術方法為取出結石，解除梗阻，暢通引流，同時按上述方法清除壞死組織作廣泛引流。,第六節(jié) 胰腺癌 （Cancer of the pancreas）,常見的消化道腫瘤之一，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)和敏感的腫瘤標記物，中晚期胰腺癌的手術切除率低，預后較差。因為患者存活期極短，發(fā)病率極高讓人聞之“色變”。近年來取代肝癌而躍居“癌中之王”。被國際外科界稱為“21世紀的頑固堡壘”。,胰腺癌的發(fā)病情況,胰頭癌占60-70%、胰體癌占20-30%，而胰尾癌最少約5-10%，還有約5%的全胰癌。胰頭癌體積多較小而體或尾部癌較大，少見的胰泡細胞癌或粘液性腺癌體積都較大。,胰腺癌發(fā)病情況,胰頭癌的遠處轉(zhuǎn)移較少而局部浸潤較早，體尾部癌易通過脾靜脈而廣泛轉(zhuǎn)移至肺或胸腔淋巴結。胰腺癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且就診時75%的患者已屆晚期。確診病例手術成功率難以高過30%，90%病人在1年內(nèi)死亡，5年存活率僅1%-3%。,臨床表現(xiàn),上腹疼痛：早期為隱痛、脹痛，晚期為持續(xù)性劇痛，向背部放射。黃疸：最主要的臨床表現(xiàn)，腫