膽道疾病和胰腺疾病,本課主要內(nèi)容,膽囊結(jié)石和膽囊炎的診斷和治療膽管結(jié)石（肝內(nèi)外）的診斷和治療急性梗阻化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)和處理急性胰腺炎的診斷和治療胰腺癌的臨床表現(xiàn)和診治,重點(diǎn)和要求,了解膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的形成原因了解胰腺癌的診斷和治療掌握膽囊炎和膽管炎臨床表現(xiàn)和處理掌握膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的診斷和治療原則熟悉重癥急性胰腺炎的診治原則,第一節(jié) 膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis Gallstone),膽囊結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病之一。尸檢報(bào)告發(fā)生率7%，超檢查自然人群發(fā)病率約10%。目前仍有逐年增多趨勢(shì)。歐美某些地區(qū)達(dá)人群總數(shù)的20%。女性多于男性(3:1)，老年人多于青年人。,近20-30年隨著人民生活水平的提高，我國(guó)膽石病發(fā)生了明顯變化。膽囊結(jié)石發(fā)病率增多，膽管結(jié)石減少。發(fā)病有年輕化傾向。,四現(xiàn)象,fortyfatfemalefrequent pregnancy,膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)理,膽汁中膽固醇過(guò)飽和學(xué)說(shuō),膽固醇在膽汁中是以微膠粒(micell)形式運(yùn)輸，當(dāng)膽鹽與磷脂的比例為2-3：1時(shí)，膽固醇的溶解度最大1966-1968年Adimirand 和Small提出該學(xué)說(shuō)，設(shè)計(jì)了一個(gè)三角坐標(biāo),球形大泡學(xué)說(shuō),膽汁中有膽固醇過(guò)飽和現(xiàn)象的人，并不一定都形成結(jié)石膽固醇還有一種運(yùn)輸形式，這就是球泡 (Spherical vesicle)由膽固醇和磷脂相同的比例組成，無(wú)膽鹽球泡運(yùn)輸膽固醇的能力比微膠粒大10-20倍，膽汁中的球泡愈少，膽固醇愈不穩(wěn)定。,促成石因子和抑成石因子失平衡學(xué)說(shuō),肝臟分泌促成石因子如粘蛋白，同時(shí)也分泌抑成石因子如(Apolipoproteins)，如果失去平衡也會(huì)促進(jìn)結(jié)石的形成。膽囊的收縮能力降低膽汁淤滯也是容易形成膽囊結(jié)石的原因。,膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽囊結(jié)石的特殊癥狀,無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石（靜止性膽囊結(jié)石）查體時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)約占膽囊結(jié)石的20%-40%。,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,消化道癥狀：上腹部隱痛、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤為“胃病”。心前區(qū)不適或心律不齊：心臟受T2-T8脊神經(jīng)支配，膽囊和膽管受T4-T9脊神經(jīng)支配，兩者在T4-T5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽囊或膽管壓力增高，反射性引起冠狀動(dòng)脈收縮，心臟活動(dòng)失調(diào)稱膽心綜合征,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,膽絞痛癥狀：劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛，向右側(cè)肩背放射，常伴嘔心、嘔吐。體征：膽囊腫大，上腹壓痛，肌緊張，反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。發(fā)熱，WBC。,膽囊結(jié)石的特殊癥狀,Mirizzi綜合征：占膽囊切除病人1%左右膽囊積液：出現(xiàn)白膽汁膽源性胰腺炎膽囊腸道內(nèi)瘺和膽石性腸梗阻膽囊癌,Mirizzi綜合征,膽囊癌,膽囊結(jié)石的診斷,B超：正確診斷率達(dá)96%以上?？诜懩以煊埃含F(xiàn)以被B超取代。CT檢查：非常規(guī)檢查。,B超檢查,CT 檢查,CT 檢查,CT檢查,膽囊結(jié)石的治療,無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石：不需要治療，只需觀察和隨訪。以下情況可以考慮行膽囊切除術(shù) 膽囊微小結(jié)石 瓷樣膽囊 年齡較大 工作或其他需要,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎治療,手術(shù)治療為主：膽囊切除術(shù)手術(shù)方式：傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)（Cholecystectomy）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy LC）,纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石,膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療,溶石療法： 熊去氧膽酸等排石療法：有副反應(yīng)碎石療法：成功率不高利膽藥物治療：控制癥狀，減少發(fā)作。,第二節(jié) 肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）,定義： 指左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石。以左肝外葉及右肝后葉為多見(jiàn)。多為膽色素結(jié)石。 發(fā)病率： 在我國(guó)是多發(fā)病，占全部膽結(jié)石的2030%。近年肝膽管結(jié)石發(fā)病率有明顯下降，農(nóng)村高于城市。,肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因,-葡萄糖醛酸苷酶(-G)學(xué)說(shuō) 當(dāng)膽道感染，大腸桿菌產(chǎn)生-G，將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素不溶于水，與膽汁中的鈣結(jié)合形成膽色素性結(jié)石。 飲食中的脂肪和蛋白低下時(shí)，葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)酯(-G抑制劑)隨之減小，有利于非結(jié)合膽紅素增多 。,肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn),取決于結(jié)石的部位、大小、多少不同，有無(wú)膽管狹窄，癥狀輕重也有差別 。在間歇期可以無(wú)癥狀 。典型的表現(xiàn)稱Charcot三聯(lián)征 。,什么是Charcot三聯(lián)征 ？,腹痛：上腹劍突下陣發(fā)性絞痛，向背部放射，伴惡心。寒戰(zhàn)、高燒：絞痛發(fā)作后1020分鐘病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，面色青紫，隨后出現(xiàn)高熱4041C，出大汗，體溫下降。黃疸：腹痛發(fā)熱之后次日出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃疸,為什么出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 ？,基本的病理改變是膽管梗阻、感染，膽管增粗，壁增厚，粘膜充血、水腫，膽管內(nèi)壓力增大、積膿。肝臟腫大、肝細(xì)胞腫脹，胞漿疏松不均，肝竇擴(kuò)張，小膽管周?chē)兄行园准?xì)胞浸潤(rùn)，晚期有肝細(xì)胞壞死和多發(fā)性肝膿腫。,肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷,超PTCERCPCT和MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography imaging),B超檢查,PTC檢查,ERCP檢查,肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線表現(xiàn),左右肝管一部分不顯影肝管有狹窄，擴(kuò)張膽管內(nèi)有結(jié)石影肝臟不對(duì)稱腫大，肝門(mén)移位（肥大萎縮綜合征）,CT表現(xiàn),手術(shù)中的發(fā)現(xiàn),肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則：解除梗阻，去除病灶，通暢引流。方法：高位膽管切開(kāi)取石膽腸內(nèi)引流肝葉切除,膽管空腸吻合術(shù),肝葉切除術(shù),第三節(jié) 肝外膽管結(jié)石（Choledochotithiasis）,定義：左右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石。來(lái)源：膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管（繼發(fā)性膽管結(jié)石）肝內(nèi)膽管結(jié)石移行進(jìn)入膽總管在膽總管內(nèi)形成的結(jié)石（常合并膽總管擴(kuò)張）。,肝外膽管結(jié)石的病理改變,1膽管梗阻：臨床上表現(xiàn)上腹疼痛、黃疸。2繼發(fā)感染：急性膽管炎。3肝臟損害：肝功能異常。4膽源性胰腺炎。,肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn),取決于有無(wú)梗阻和感染，平時(shí)可無(wú)癥狀 典型的臨床表現(xiàn)仍然是Charcot三聯(lián)征腹痛 位于劍突下或右上腹，常為陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)高熱 2/3病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 黃疸 有無(wú)感染決定黃疸的程度和持續(xù)的時(shí)間 。上腹部深壓痛，肝區(qū)叩痛，膽囊腫大。腹膜刺激征較少見(jiàn),肝外膽管結(jié)石的診斷,具有典型Charcot三聯(lián)征者診斷不難癥狀不典型者須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷。B超CTERCP實(shí)驗(yàn)室檢查：血象增高，肝功能異常,ERCP檢查,MRCP檢查,MRCP,膽道鏡檢查,肝外膽管結(jié)石的治療,肝外膽管結(jié)石也以手術(shù)治療為主 原則：解除梗阻、通常引流、取盡結(jié)石手術(shù)方法：1膽總管切開(kāi)取石加T管引流 2膽腸吻合（膽管空腸Roux-en-Y吻合）3Oddis括約肌切開(kāi)成形術(shù) 目前被EST取代。4經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù) （EST）,第四節(jié)急性梗阻化膿性膽管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis AOSC）,急性梗阻化膿性膽管炎是在膽管梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生的，是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。因此又稱急性重癥膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）。,急性梗阻化膿性膽管炎的病因,肝內(nèi)外膽管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)膽管腫瘤膽管狹窄,急性梗阻化膿性膽管炎的病理變化,基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染 膽管梗阻后，梗阻以上膽管內(nèi)壓力升高、擴(kuò)張，膽管黏膜充血水腫，炎細(xì)胞侵潤(rùn)，膽管內(nèi)化膿。隨著膽管壓力升高，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入體循環(huán)，激活炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身化膿性感染和多臟器功能衰竭,急性梗阻化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)是Charcot三聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征血壓下降和意識(shí)改變，,急性梗阻化膿性膽管炎的診斷,具有典型的Reynolds五聯(lián)征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可以明確診斷如果不具備五聯(lián)征，特別是無(wú)黃疸的情況下，只要病人有膽道疾病史，又有明顯的全身感染表現(xiàn)時(shí)，要考慮急性梗阻化膿性膽管炎,急性梗阻化膿性膽管炎非手術(shù)治療,非手術(shù)治療既是治療手段，又是術(shù)前準(zhǔn)備的必要措施 大劑量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、升壓藥物，糾正脫水和酸中毒等抗休克措施同時(shí)保護(hù)腎功能、肝功能 。,急性梗阻化膿性膽管炎手術(shù)治療,力求簡(jiǎn)單、有效，降低膽管壓力、引流膽道，以搶救病人生命為主要目的。如果病人全身情況不允許，膽道狹窄和結(jié)石可以留待二期處理。手術(shù)方法 有效的膽管引流非手術(shù)膽管引流 PTCD或ENAD,小結(jié),小結(jié),第五節(jié) 急性胰腺炎Acute pancreatitis,急性胰腺炎是多種因素作用于胰腺所引起的病理表現(xiàn)類似的結(jié)果。 發(fā)病率占外科住院病人12%，僅次于急性膽囊炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔及急性腸梗阻。,致病危險(xiǎn)因素,膽道疾病 ：占60%以上過(guò)量飲酒 ：占10%-20%損傷因素 ：手術(shù)、外傷、ERCP其他因素 ：高血脂、高血鈣、藥物 等特發(fā)性胰腺炎 ：無(wú)明確原因。,病理生理,不論原始病因如何，急性胰腺炎發(fā)病過(guò)程中必須有胰液外溢，胰酶激活，發(fā)生自體消化，引起胰腺水腫、出血、壞死等病理改變。胰腺的血流量下降，毛細(xì)血管的通透性增加，細(xì)菌感染及氧自由基等在病理過(guò)程中起重要作用。,病理分型,水腫型(90%)：胰腺腫大、變硬、間質(zhì)充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可發(fā)生輕微脂肪壞死，但無(wú)出血，腹腔內(nèi)可有少量積液。 出血壞死型(10%)：胰腺出血、壞死、急性炎癥反應(yīng)，腹內(nèi)有少量血液、胰腺腫大、質(zhì)軟，呈深紫色或黑色，組織結(jié)構(gòu)模糊，光澤消失，脂肪壞死。,臨床分型,輕型急性胰腺炎（急性水腫性胰腺炎）重癥急性胰腺炎（急性出血壞死性胰腺炎）,臨床表現(xiàn),腹痛 ：持續(xù)性 、刀割樣痛 ，向腰背部放 射。惡心、嘔吐與腹脹發(fā)熱 黃疸 休克,急性胰腺炎的診斷,血常規(guī)：白細(xì)胞增多，重癥患者紅細(xì)胞壓積可達(dá)50以上。淀粉酶測(cè)定：血淀粉酶一般在發(fā)病后八小時(shí)開(kāi)始升高，4872小時(shí)后下降，35天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶超過(guò)500蘇氏單位有重要診斷價(jià)值。,淀粉酶/肌酐清除率比值：正常為3：1，比值大于5有診斷價(jià)值。（排除腎臟因素）生化檢查：血糖升高，血鈣降低，甘油三酯增高 。,(1)胸部x線片： 輔助性診斷指標(biāo) (2)腹部平片：輔助性診斷指標(biāo) (3)腹部B超：可幫助診斷(4)增強(qiáng)CT掃描：敏感的確診急性胰腺炎的方法 (5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息,重癥急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組 1991）,突發(fā)上腹劇痛，惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可排除胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥。并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。1.血尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情惡化。2.血性腹水，其中淀粉酶增高。3.難治性休克。4.B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。,重癥急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組 1996）,壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？捎懈共堪鼔K偶見(jiàn)脅腹部瘀斑征(Grey-Turner)或臍周瘀斑征（Cullen)。并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重代謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于187mmolL(75mgdL)。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫和假性囊腫。,重癥急性胰腺炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),.無(wú)重要器官功能衰竭表現(xiàn)。.有1個(gè)或1個(gè)以上的重要器官功能的衰竭。,器官功能衰竭的依據(jù),肺：呼吸困難，35次min，Pa02100mg/dl), Cr177umolL(2ml/dl)。肝：黃疽，膽紅質(zhì)34umolL(2mgdl)，SGPT達(dá)正常的兩倍。胃腸：腸麻痹，嘔血或黑便，估計(jì)出血量在1000ml以上，胃鏡見(jiàn)粘膜糜爛、潰瘍。心:低血壓，心率54次min或130次min；平均動(dòng)脈壓 65kPa(49mmHg)。腦：神智模糊、譫妄、昏迷。凝血象：DIC，PT、PTT延長(zhǎng)，血小板80x109個(gè)/L，纖維蛋白原150一200mg/dl。,非手術(shù)治療,禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑營(yíng)養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)用腹腔灌洗,手術(shù)治療適應(yīng)癥,不能排除其他急腹癥時(shí)，特別是腸梗阻壞死和潰瘍穿孔胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化,手術(shù)治療適應(yīng)癥,暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正膽源性胰腺炎，如急性化膿性膽管炎病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。,手術(shù)方式,壞死組織清除及引流術(shù)胃造瘺、空腸造瘺及膽道引流術(shù)被稱為“三造口”。,膽源性胰腺炎的處理,伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)該急診或早期（72小時(shí)內(nèi)）手術(shù)。手術(shù)方法為取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，同時(shí)按上述方法清除壞死組織作廣泛引流。,第六節(jié) 胰腺癌 （Cancer of the pancreas）,常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)和敏感的腫瘤標(biāo)記物，中晚期胰腺癌的手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。因?yàn)榛颊叽婊钇跇O短，發(fā)病率極高讓人聞之“色變”。近年來(lái)取代肝癌而躍居“癌中之王”。被國(guó)際外科界稱為“21世紀(jì)的頑固堡壘”。,胰腺癌的發(fā)病情況,胰頭癌占60-70%、胰體癌占20-30%，而胰尾癌最少約5-10%，還有約5%的全胰癌。胰頭癌體積多較小而體或尾部癌較大，少見(jiàn)的胰泡細(xì)胞癌或粘液性腺癌體積都較大。,胰腺癌發(fā)病情況,胰頭癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少而局部浸潤(rùn)較早，體尾部癌易通過(guò)脾靜脈而廣泛轉(zhuǎn)移至肺或胸腔淋巴結(jié)。胰腺癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且就診時(shí)75%的患者已屆晚期。確診病例手術(shù)成功率難以高過(guò)30%，90%病人在1年內(nèi)死亡，5年存活率僅1%-3%。,臨床表現(xiàn),上腹疼痛：早期為隱痛、脹痛，晚期為持續(xù)性劇痛，向背部放射。黃疸：最主要的臨床表現(xiàn)，腫