,1,社區(qū)高血壓分級管理,簡化診療流程 強(qiáng)化血壓管理,復(fù)雜簡化診斷評估治療管理,5方面,背景實(shí)施要點(diǎn)意義分級管理實(shí)施流程案例,背景,依據(jù),中國高血壓防治指南結(jié)合2011版國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)合中心自身的特點(diǎn)，以居民需求為導(dǎo)向務(wù)求實(shí)效、提供有價值簽約服務(wù)探索具有個體化、科學(xué)性精細(xì)化慢病管理制定可行性的管理內(nèi)容,試行版（2013）,危險分層評估表及健康處方,危險分層評估表確定版(2014),意義,1.提供個性化服務(wù)、優(yōu)化治療 。2.可以評估心腦血管事件的風(fēng)險水平。3. 對早期發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥、降低致殘 致死率有十分重要的意義。,WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖,根據(jù)性別、年齡、收縮壓、血膽固醇、吸煙狀況、有無糖尿病估測發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的10年風(fēng)險,.實(shí)施流程要點(diǎn),1.定位：社區(qū)2.血壓水平分級3.心血管危險因素分層4.最后定級管理5.一年后重新評估定組管理,1年后重新危險分層評估，并予定組，再實(shí)施分級管理,五步驟,高血壓患篩查（建檔 ）,血壓水平分級（初診、未服藥的血壓）,心血管風(fēng)險分層危險因素、靶器官害、臨床疾患 危險分層）,定級管理，按頻率隨訪,方案內(nèi)容,管理對象管理內(nèi)容管理要求,管理對象,社區(qū)所有建檔的高血壓患者(新發(fā)和既往，不包括死亡、遷出病例),管理內(nèi)容,了解患者自覺癥狀,監(jiān)測病情控制情況,管理要求,根據(jù)患者血壓水平分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實(shí)行分級管理,類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓（mmHg）,正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級高血壓（輕度) 140159 9099 2級高血壓（中度) 160179 100109 3級高血壓（重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,原發(fā)性高血壓血壓水平分級 （18歲）,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。,19,綜合血壓水平、危險因素、靶器官損害和臨床疾病的總體危險評估,（1）半定量法（表1）,危險因素 年齡 吸煙血脂異常4早發(fā)心血管病家族史5肥胖6缺 乏 體力活動靶器官損害 左心室肥厚頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊腎功能受損臨床疾患 腦血管病心臟病腎臟病4周圍血管病5視網(wǎng)膜病變6糖尿 病,（1）半定量法（表2簡略危險分層項目內(nèi)容表）,1、心血管危險因素（7個）,1 高血壓（1-3級）2 年齡：男性55歲；女性65歲3 吸煙4 糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖 異常（ 6.1-6.9 mmol/L）5 血脂異常 TC5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）6 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動圖LVMI：男125, 女120g/m2 2 血管因素： 頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）3 腎功能輕度受損： 估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL）女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,3、臨床并發(fā)癥,1 腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作2 心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭3 腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）,4 外周血管疾病5 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫6 糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%,病理,心 腦 腎 視網(wǎng)膜,心臟擴(kuò)大,腦出血,腎萎縮,視網(wǎng)膜小動脈硬化狹窄,26,27,最后定級管理,一級管理,管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者 (低危）管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個月無效再進(jìn)行藥物治療,二級管理,管理對象 1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者 2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者 （中危）管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo),三級管理,管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 （高危和很高危）管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平,根據(jù)危險分層進(jìn)行不同級別的管理,發(fā)放預(yù)約體檢單及慢病隨訪卡,定組？,按照規(guī)定，全科醫(yī)師團(tuán)隊對高血壓患者進(jìn)行分級管理滿 1 年后，需要重新進(jìn)行年度評估。這時根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險因素的變化）重新進(jìn)行危險分層，并結(jié)合血壓控制情況，來進(jìn)行分級管理定組。,血壓控制情況按照前一年全年的血壓達(dá)標(biāo)情況來判斷：控制優(yōu)良3/4控制尚可1/2控制不良5次，每次鍛煉60分鐘。 2014年體檢結(jié)果： 血壓 130/70 mmHg 空腹血糖7.57mmol/l 總膽固醇：4.40mmol/l 肝腎功正常。尿常規(guī)（-）。心電圖（-）、B超左腎結(jié)石。 結(jié)合上述相關(guān)結(jié)果，目前患者高血壓分級、分組如何界定？,病例分析 高血壓分級分層定組如下：,綜合上述：高血壓定級管理為：三級管理1年內(nèi)血壓控制水平：優(yōu)良 2014年體檢心血管危險分層無變化 重新評估確定管理組別 好轉(zhuǎn)組,高血壓分級（定組）管理要求1,初次納入管理的新發(fā)高血壓的患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險分層確定管理級別 既往已診斷為高血壓的患者，現(xiàn)在無法確定以往情況的，則根據(jù)目前的實(shí)際情況進(jìn)行危險分層。盡可能用近一段時間非同日幾次血壓的平均值作為危險分層或血壓分級的血壓值；也可用連續(xù)7天血壓測量（如家庭血壓）的后6天血壓的平均值作為參考。 患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別,高血壓分級（定組）管理要求2,如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理 社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 管理醫(yī)師應(yīng)每年對危險分層分級管理的患者進(jìn)行年度評估。根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險因素變化）確定新的管理級別。,高血壓分級（定組）管理要求3,患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪 患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次 血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定：隨訪測血壓：（ 三組）3 周 1 次 、（2組）2 周 1 次、（一組）1 周 1 次 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后：（ 三組） 3 月 1 次、（2組）2 月 1 次 、（一組）1月 1 次,高血壓分級（定組）管理要求4,隨訪時應(yīng)根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，結(jié)合中西醫(yī)制定個體化干預(yù)方案，開具高血壓健康教育處方 規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率35%，規(guī)范管理率80,控制率50%,個體化干預(yù)方案一,個體化干預(yù)方案二,高血壓分級分層管理中的雙向轉(zhuǎn)診,（1）社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：A.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害；B.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級；C.疑是繼發(fā)性高血壓的患者；D.妊娠和哺乳期婦女；E.可能有