慢性肺源性心臟病 Chronic Pulmonary Heart Disease,.,.,概述,常見病、多發(fā)病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴重危害人民身體健康,.,.,心臟正常解剖,.,.,體循環(huán)與肺循環(huán),.,.,后前位正常心臟大血管影像示意圖,.,.,概述,定義 是由于慢性支氣管、肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而右心肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。,.,.,病因（Etiology),支氣管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性胸廓運動障礙性疾病肺血管疾?。悍涡用}栓塞、肺小動脈炎其他：如睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性肺動脈高壓,.,.,發(fā)病機制（Pathogenesis),肺動脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害,.,.,發(fā)病機制（Pathogenesis),肺動脈高壓的形成功能性因素最重要因素（缺氧性收縮）解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加,.,.,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,功能性因素,缺 氧,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,收縮血管的活性物質(zhì),白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等,肺血管收縮、阻力增加,血清H+增高,.,.,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,解剖性因素,慢性炎癥,肺氣腫肺泡內(nèi)壓,肺血管阻力增加,肺血管疾病，肺間質(zhì)疾病等,肺小動脈血管炎,肺泡毛細血管受壓,肺泡毛細血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,.,.,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,醛固酮,腎小動脈收縮,血液粘滯度,血容量,肺動脈高壓,水鈉潴留,.,.,發(fā)病機制（Pathogenesis),心臟病變和心力衰竭肺動脈高壓代償性右室肥大失代償性擴大右心衰慢性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增多左心負荷加重左心衰,.,.,發(fā)病機制（Pathogenesis),其他重要器官的損害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害腎功能不全、肝功能不全、消化性潰瘍、彌散性血管內(nèi)凝血,.,.,臨床表現(xiàn),心肺功能代償期（緩解期） 心肺功能失代償期（急性加重期）,.,.,臨床表現(xiàn)代償期,主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動后氣促、運動耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動心音輕且遙遠，可有P2亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈，肝界下移,.,.,臨床表現(xiàn)失代償期,呼吸衰竭：型呼衰 心力衰竭：右心衰 其他并發(fā)癥,.,.,失代償期呼吸衰竭,誘因：多為感染 呼吸困難 紫紺 精神神經(jīng)癥狀,是失代償期的主要表現(xiàn),.,.,失代償期心力衰竭,勞力性呼吸困難 消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性 右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血,.,.,失代償期并發(fā)癥,肺性腦病 肺心病死亡的首要原因 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血,.,.,輔助檢查,X線胸片檢查 心電圖 超聲心動圖檢查,.,.,輔助檢查X線檢查,急性肺部感染征象右下肺動脈干增寬，其橫徑15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動脈段明顯突出或其高度3mm右心室肥大征心尖上翹,.,.,.,.,.,.,電軸右偏重度順鐘向轉(zhuǎn)位：V5 R/S1RV1+SV51.05mVaVR R/S或R/Q1可有肺性P波,心電圖檢查,.,.,心電圖檢查,肺 型 P 波,正常,.,.,心電圖檢查,電軸右偏,正常,.,.,心電圖檢查,右束支傳導阻滯 RV1+SV51.05mV V5 R/S1,.,.,超聲心動圖,右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm,.,.,實驗室檢查,動脈血氣：PaO2、PaCO2 、PH正常、或血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細菌學檢查：有利于抗菌藥物的選擇,.,.,診斷,基礎肺胸疾病或者肺血管病變 慢支、肺氣腫、COPD等X線表現(xiàn)：肺動脈高壓心電圖超聲心動圖,.,.,鑒別診斷,冠心病風濕性心瓣膜病原發(fā)性擴張性心肌病,.,.,鑒別診斷冠心病,常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常伴原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主,.,.,鑒別診斷風濕性心瓣膜病,常有風濕性關節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別,.,.,鑒別診斷原發(fā)性心肌病,全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動脈高壓的X線表現(xiàn) 超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷,.,.,治療,急性加重期 緩解期,.,.,治療急性加重期,原 則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥,.,.,治療急性加重期,控制感染 治療關鍵院外感染多G+菌，院內(nèi)感染多G-菌 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用藥物：青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等,.,.,治療急性加重期,通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留,排痰：支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液 氣管插管或氣管切開建立人工氣道 氧療 應用呼吸興奮劑 呼吸機的使用,.,.,治療急性加重期,控制心力衰竭,有效控制呼吸道感染、改善機體缺氧狀態(tài)常能使心衰得到緩解較重者：利尿劑強心劑血管擴張藥,.,.,治療急性加重期,利尿劑：,原則：小劑量、短期、間歇交替使用,作用：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫副作用：電解質(zhì)紊亂低鉀低氯性堿中毒 使血液濃縮、痰粘不易咳出,.,.,治療急性加重期,強心劑：,原則：小劑量、作用快、排泄快,指征,經(jīng)治療呼吸功能已改善，心衰仍存利尿劑療效不佳伴左心衰竭或室上性心動過速、房顫,毒毛花甙K、西地蘭,常用藥物,.,.,治療急性加重期,血管擴張劑：,作用：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧副作用：未改善通氣時使用加重缺氧常用藥物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,.,.,治療急性加重期,4. 控制心律失常5. 肺性腦病治療糾正缺氧，減少二氧化碳潴留腦水腫時降低顱內(nèi)壓 糖皮質(zhì)激素,.,.,治療緩解期,預防呼吸道感染 治療原發(fā)病 綜合保健措施：呼吸機鍛煉免疫增強劑家庭氧療,治療重點,.,.,預防,積極防治原發(fā)病關鍵戒煙、增強免疫、預防感染加強衛(wèi)生宣教改善大氣污染,.,.,病例分析,患者，男，71歲。有吸煙史50年。反復咳嗽、咳痰、氣促20余年，胸悶、心悸2年，加重伴發(fā)熱1周，昏睡3小時入院。查體：BP140/90mmHg，嗜睡，呼之能應。瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音。心率120次/分，雙下肢凹