,1,第二節(jié)胎盤早剝（placental abrution）,2,病歷,趙某，女，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。 體格檢查：面色蒼白，心肺聽診無異常，體溫36.5，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽不清。 1、這是什么疾病？ 2、怎樣處理及護(hù)理？,3,目的與重點(diǎn)要求：1 了解本病病因、發(fā)病機(jī)理2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則3 熟悉本病對(duì)母兒的危害及早期處理的重要性,4,定 義：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。,5,病 因,可能與以下因素有關(guān)： 1. 血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。 2. 機(jī)械性因素 外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。,6,3. 子宮體積驟然降低 雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快 ，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。4. 子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。,7,8,類型及病理變化,胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離 3種（圖 122）。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。,9,10,11,12,顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealed abruption）或外出血。,13,隱性剝離（內(nèi)出血）：若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaed abruption）或內(nèi)出血。,14,混合性剝離：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。,15,子宮胎盤卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒 中。,16,子宮胎盤卒中,17,嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)DIC；早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的FDP，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。,18,臨 床 表 現(xiàn),國(guó)外多采用Sher（1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度，而我國(guó)則以輕、重兩型分類。輕型相當(dāng)于sher I度，重型包括sher II、III度。,19,1. 輕型 以外出血為主，胎盤剝離面積小于l3，分娩期多見。（1）主要癥狀：出血為主，輕微腹痛或無腹痛（2）腹部檢查：（3）產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,20,2重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積大于13，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。（1）主要癥狀： 腹痛為主，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符。（2）腹部檢查：（3）重型患者的胎心多已消失。,21,輔 助 檢 查,1B超檢查 ： （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。 2化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。肝、腎功能；BPC、FG、3p等,22,診斷與鑒別診斷,依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。輕型胎盤早剝的癥狀主要與前置胎盤相鑒別。借助B超確定診斷。重型胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別（表121）。,23,重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別 重型胎盤早剝 先兆子宮破裂誘因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛 發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血 隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血 貧血程度與外出血量 尿 不成正比子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出 周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫胎盤 胎盤母體面有凝血塊及壓跡 無特殊變化化驗(yàn) 血紅蛋白進(jìn)行性降低 無特殊變化B 超 胎盤位置正常，有胎盤后血腫 無特殊變化,24,25,并 發(fā) 癥,1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 2產(chǎn)后出血； 3急性腎功能衰竭； 4胎兒宮內(nèi)死亡。,26,預(yù) 防,（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。（2）妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。,27,處 理,1糾正休克 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。2及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。,28,（l） 陰道分娩：,以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。,29,（2）剖宮產(chǎn)：,重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。,30,剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)：A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,31,3并發(fā)癥處理,（1）產(chǎn)后出血：縮宮素、麥角新減、米索前列醇等；持續(xù)按摩子宮；子宮切除；若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。（2）凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法。,32,1）抗凝治療：肝素 2）補(bǔ)充凝血因子： 3）纖溶抑制劑：（3）腎功能衰竭： 注意尿量，少補(bǔ)充血容量 BUN、Cr、血K升高，CO2結(jié)合 力下降腎功能衰竭,33,外文詞匯 胎盤早剝 placental ahruption 顯性（隱性、混合性）出血 revealed（ concealed，mixed） hemorrhage子宮胎盤卒中 uteroplacental apoplexy剖宮產(chǎn) caesarean section 子宮破裂 uterine rupture復(fù)習(xí)題 l晚期妊娠出血的鑒別診斷。 2胎盤早剝的診斷要點(diǎn)及處理原則。 3胎盤早剝對(duì)母兒的危害。,34,病例,一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)