新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理查房,連云港市灌云縣人民醫(yī)院 兒科護(hù)理查房,1,內(nèi)容摘要,2,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),疾病介紹,新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）：是由于圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理過(guò)程，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分小兒可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙（過(guò)度興奮：易激惹，肢體顫抖，睜眼時(shí)間長(zhǎng)，凝視等;過(guò)度抑制：嗜睡，失去正常的醒覺(jué)睡眠周期，大部分時(shí)間在睡眠中，饑餓時(shí)不會(huì)自然醒來(lái)，甚至昏迷）、 肌張力異常（增強(qiáng)：下肢往往重于上肢，表現(xiàn)肢體過(guò)度屈曲；減弱：頭豎立差，圍巾征肘過(guò)中線，腘窩角90甚至四肢松軟）、 原始反射異常（吸吮、擁抱反射，輕時(shí)活躍，重時(shí)減弱、消失）、 顱內(nèi)壓升高（前囟門(mén)張力增高，顱縫分離）、 腦干癥狀（瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，也可出現(xiàn)眼球震顫等表現(xiàn)；重度腦病多出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停）,3,HIE臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有 瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大,4,疾病介紹,診斷：病史(有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)：胎心100次/min,持續(xù)5min以上；和或羊水度污染，或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史、出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘時(shí)3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍5分鐘；和或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)釶H7.00.) 體格檢查：出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時(shí)以上。,5,疾病介紹,治療：三項(xiàng)支持療法 1.維持良好通氣、換氣功能，酌情采用不同方式的氧療 使血?dú)夂蚉H保持在正常范圍； 2.維持各臟器血流灌注，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺使血壓心率保持在正常范圍； 3.維持血糖水平在正常高值（5mmol/L）以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能量。 三對(duì)癥 1.控制驚厥，苯巴比妥、苯妥英鈉及10%水合氯醛保 留灌腸； 2.降顱內(nèi)壓，甘露醇、呋塞米； 3.消除腦干癥狀，納洛酮。,6,內(nèi)容摘要,7,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),病例報(bào)告,8,內(nèi)容摘要,9,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),護(hù)理查體,T：36.9 P：139次/分 R:39次/分 WT：3.33kg SPO2:91-92% 新生兒貌，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，刺激反應(yīng)差，刺激后無(wú)明顯哭聲，全身皮膚粘膜輕度黃染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，張力不高，偶有雙眼凝視，臍帶結(jié)扎，無(wú)滲血。,10,內(nèi)容摘要,11,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),治療經(jīng)過(guò),患兒入院后給予特級(jí)護(hù)理，輻射臺(tái)保暖，保濕，心電監(jiān)護(hù)，暫禁食，并予維生素K1提高凝血因子活性，補(bǔ)充小兒靜脈營(yíng)養(yǎng)液滿足熱量需求?；純荷蟠嬖谥舷?fù)蘇史，顱腦MRI提示缺血性腦病診斷明確，予神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療；并予苯巴比妥鎮(zhèn)靜止痙，小劑量甘露醇減輕腦水腫。,12,患兒臟器損傷程度嚴(yán)重，予果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌治療；并密切觀察患兒血壓，體溫等情況?；純簩?shí)驗(yàn)室檢查提示感染程度，頭孢他啶系三代頭孢，易進(jìn)入腦脊液。血?dú)夥治鍪敬嬖诘脱?、低血壓、低血鈣，予對(duì)癥治療，并注意復(fù)查了解內(nèi)環(huán)境情況。,13,患兒于08.05停甘露醇，血糖在正常范圍；患兒大便兩日未排，予溫鹽水回流灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便；患兒存在肝損傷，予還原型谷胱甘肽保肝治療；給予少量開(kāi)奶，吮吸差，予自吃加管飼，消化好；予多巴胺改善循環(huán)等。間斷箱式吸氧下血氧飽和度維持平穩(wěn)。08.09患兒停箱式吸氧，血氧飽和度維持平穩(wěn)，奶量大部分需管飼喂養(yǎng)，吮吸差，消化可。,14,08.14患兒感染較前控制，抗生素使用療程足，今停用頭孢他啶；吮吸力較前好轉(zhuǎn)；四肢肌張力較前好轉(zhuǎn)，吮吸、擁抱、握持反射引出遲緩。08.18患兒今日自吃奶量能滿足患兒能量需求；神經(jīng)節(jié)苷脂使用療程足，今換三磷酸胞苷二鈉繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療；肝功大致正常，停還原型谷胱甘肽。至出院。,15,內(nèi)容摘要,16,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),護(hù)理評(píng)估,致病因素患兒因“胎動(dòng)消失”于縣醫(yī)院刨宮產(chǎn)娩出，患兒生后存在窒息復(fù)蘇病史。,17,病因,缺氧是核心 圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。 凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過(guò)程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。,（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克等。 （二）胎盤(pán)異常：胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。 （三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過(guò)期產(chǎn)、先天畸形等。 （四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等。（五）分娩過(guò)程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù) 或應(yīng)用麻醉藥等。 （六）新生兒疾病：如反復(fù)呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合癥RDS、心動(dòng)過(guò)緩、重癥心力衰竭、休克及紅細(xì)胞增多癥等,18,患兒情況,現(xiàn)病史:患兒生后存在窒息復(fù)蘇病史，伴有呻吟，患兒禁食狀態(tài)，胃腸減壓可見(jiàn)咖啡樣液體，無(wú)血便，伴有發(fā)熱，家屬訴患兒四肢僵直。體格檢查：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，刺激反應(yīng)差，刺激后無(wú)明顯哭聲，全身皮膚粘膜輕度黃染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，張力不高，偶有雙眼凝視，臍帶結(jié)扎，無(wú)滲血。,19,社會(huì)心理因素 患兒家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心患兒死亡，擔(dān)心疾病的后遺癥等。家屬缺乏育兒知識(shí)，父母角色轉(zhuǎn)換不良，沒(méi)有做好父母的準(zhǔn)備。社會(huì)支持系統(tǒng)差，孩子的祖父母年老體弱，父親既要忙家務(wù)，還要照顧妻子，還要到醫(yī)院看孩子，親戚朋友大多遠(yuǎn)在外地，缺乏人員上的支援,20,護(hù)理診斷,1.有窒息的可能 與缺氧引起的呼吸中樞抑制有關(guān) 2.有驚厥的危險(xiǎn)：與生后缺氧有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 : 與患兒食欲降低有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能不成熟有關(guān)5.焦慮 與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān),21,護(hù)理計(jì)劃1目標(biāo)：患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息,08-03 有窒息的可能15:00 與缺氧引起的呼吸 中樞抑制有關(guān),08-17 10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息,22,1.08-03 15：00入院后立即予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒呼吸、血氧飽和度的變化，必要時(shí)予吸氧 2. 為減輕腦水腫及防止嘔吐引起的窒息，頭稍抬高，并取右側(cè)臥位，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎 3. 指導(dǎo)每2小時(shí)改變體位，以維持充足換氣，引流氣道分泌物 4.08-16 08：00患兒呼吸平穩(wěn)，停病重。 5.08-17 08：00患兒面色紅潤(rùn)，奶欲可，入眠佳,22,護(hù)理計(jì)劃2目標(biāo)：患兒住院期間未發(fā)生驚厥,08-03 有驚厥的危險(xiǎn)：15:00 與生后缺氧有關(guān),08-18 10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生驚厥,23,1.08-03 15:00側(cè)臥位，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，08-04 09：00遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 2. 備好搶救物資，迅速建立靜脈通道，08-03 16:00 患兒易驚，偶有雙眼凝視，遵醫(yī)囑使用苯巴比妥，密切觀察患兒面色、呼吸、心率的變化。后患兒安靜 3.保持病室安靜，患兒絕對(duì)靜臥，盡量減少搬動(dòng)，尤其是頭部，以免加重腦部組織受損及出血。避免一切不必要的刺激，注意安全 4.靜脈留置針取代頭皮針，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士置管以減少對(duì)患兒的刺激,23,護(hù)理計(jì)劃3目標(biāo)：患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng),08-13 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，17:00 低于機(jī)體需要量 與患兒食欲降低有關(guān),08-17 10:00患兒體重3.8Kg,24,1.08-03 15:00患兒禁食，保證靜脈通路通暢以確保營(yíng)養(yǎng)液輸入。08-05患兒開(kāi)奶，吮吸差，加強(qiáng)吮吸訓(xùn)練，余量管飼，保證奶量攝入。08-18患兒吮吸力可，奶量可滿足需求。 2.提供適宜的環(huán)境,保持環(huán)境的中性溫度。中性溫度是指在這種溫度下新生兒能維持正常體溫，而能量消耗最少。室溫：2224；濕度5566% 3.提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，治療護(hù)理集中進(jìn)行 4.告知患兒家長(zhǎng)增加營(yíng)養(yǎng)的重要性 5.應(yīng)注意保暖，防止能量丟失,24,護(hù)理計(jì)劃4目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生疾病傳染,08-03 有感染的危險(xiǎn)： 15：00 與免疫功能不成 熟有關(guān),08-20 10:00未發(fā)生醫(yī)源性感染,25,1.08-03 15：30保持患兒皮膚的干燥和清潔；每日做好基礎(chǔ)護(hù)理。 2.預(yù)防交叉感染：建立消毒管理制度，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，每天進(jìn)行空氣消毒。 3.使用留置針時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格操作無(wú)菌操作加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，經(jīng)常觀察局部情況，有無(wú)滲漏、紅腫。留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天，易導(dǎo)致靜脈炎 4.08-18 患兒住院期間體溫平穩(wěn),25,護(hù)理計(jì)劃5目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)掌握與疾病相關(guān)知識(shí),08-05 焦慮 : 15:00 與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān),08-20 10:00患兒家屬掌握疾病及飲食、用藥等相關(guān)知識(shí),1.講解疾病的病因、治療及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，消除焦慮 2.告知飲食、活動(dòng)、用藥等相關(guān)注意事項(xiàng) 3.解釋各項(xiàng)操作、治療的目的和意義，取得配合 4.導(dǎo)觀察患兒病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生 5.08-20 10:00 進(jìn)行出院指導(dǎo),26,26,內(nèi)容摘要,27,疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo),出院指導(dǎo)1.做好嬰兒皮膚清潔護(hù)理。根據(jù)季節(jié)決定洗澡次數(shù)，夏季每天洗澡，冬季每周1-2次，洗澡室溫30，水溫38-40；每次便后清洗臀部并注意臍部護(hù)理2.促進(jìn)親子感情交流，母乳喂養(yǎng)多懷抱注視嬰兒，每天進(jìn)行嬰兒撫觸與嬰兒說(shuō)話、唱歌、逗笑促進(jìn)嬰兒動(dòng)作、智力發(fā)育 3.預(yù)防感染定期接種疫苗，少去人多的公共場(chǎng)合如家人患呼吸道疾病接觸嬰兒時(shí)戴口罩并注意飲食衛(wèi)生4.教會(huì)家屬判斷抽搐及應(yīng)急處理：因新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，常會(huì)出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，受到突然刺激會(huì)發(fā)生驚厥，一般持續(xù)時(shí)間很短約1-2秒，用手輕輕安