甲狀腺癌的護(hù)理查房,1,查房目的,1、了解甲狀腺疾病的相關(guān)知識2、掌握甲狀腺圍手術(shù)期的護(hù)理,2,查房內(nèi)容,1.復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識2.介紹查房病例3.討論、總結(jié),3,甲狀腺知識回顧,4,甲狀腺功能及調(diào)節(jié),5,甲狀腺生理解剖圖,6,7,甲狀腺常見疾病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退甲狀腺炎甲狀腺腫瘤,8,什么是甲狀腺腫瘤？     甲狀腺腫瘤是常見病,多發(fā)病,其中絕大多數(shù)是良性腺瘤.少數(shù)為癌,罕見肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數(shù)是無痛的孤立結(jié)節(jié),甲狀腺大多發(fā)生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率較男性高2-4倍.,9,甲狀腺腫瘤,病因1.   甲狀腺素原料(碘)的攝入異常 碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。2.   內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。,10,甲狀腺腫瘤,3.  放射性物質(zhì)影響 已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.  遺傳因素 甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5%10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。,11,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。 甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。 甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。,12,4、頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,13,良性腫瘤,甲狀腺腫瘤,惡性腫瘤,甲狀腺瘤,其他甲狀腺良性腫瘤,甲狀腺癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺轉(zhuǎn)移癌,青少年甲狀腺癌,14,甲狀腺癌病理分型,乳頭狀腺癌（常見）,濾泡狀腺癌（次常見）,未分化癌                                          甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高,髓樣癌惡性度極高。                                根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細(xì)胞                   癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌，病情進(jìn)展迅速為其最  主要的臨床特征,15,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶??；,16,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),17,治療,一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療            1、放射治療            2、內(nèi)分泌治療            3、化學(xué)藥物治療,18,治療,一、手術(shù)治療  手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和  侵犯范圍的不同，其方法也不同。  (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)  (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)  (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù),19,治療,二、非手術(shù)治療  1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀          腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，          一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： 131I的射線（主要為射線）具有破壞甲狀          腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因          此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶        （肺、骨）。,20,治療,2、內(nèi)分泌治療   甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識。某些分化性甲狀腺   癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨   床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為對分   化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。,21,治療,3、化學(xué)藥物治療   對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨   床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù)、或有   遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用。,22,甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,1、切口出血2、呼吸困難和窒息（呼吸道梗阻）3、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象6、甲狀旁腺功能減退7、甲狀腺功能減退,23,一般資料,3床 郭加女 女     75歲 診斷：右側(cè)甲狀腺未分化癌,一般資料,24,病情介紹,患者于6月2日入住呼吸科，入院診斷：咳嗽咳痰查因：肺炎？支氣管哮喘？患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳白色泡沫痰，無胸悶、胸痛、無氣促、無發(fā)熱寒戰(zhàn)，在石樓鎮(zhèn)醫(yī)院于抗炎對癥治療后，咳嗽咳痰癥狀進(jìn)行性加重，痰量明顯增多，伴活動后氣促，氣促明顯時有喘鳴音，到我院門診治療，X片示：雙下肺紋理增粗，血常規(guī)提示：嗜酸性粒細(xì)胞增加，入住呼吸科。入院后予吸氧2L/MIN，呼吸22-26次/分。體查：雙肺呼吸音粗，聞及干羅音。頸部可觸及甲狀腺腫大。予抗感染舒張支氣管，祛痰、控制血壓，完善相關(guān)檢查。,簡要病史,25,6-4頸部、胸部CT平掃+增強(qiáng)：1、甲狀腺右葉占位，可疑甲狀腺腺瘤并鈣化，局部氣道受壓變窄。2、右肺多發(fā)性肺大皰。請普外科會診后于6月5日轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。診斷：1、氣道狹窄，2 右肺多發(fā)肺大炮 3、 右側(cè)甲狀腺占位，完善檢查后，于6月12日上午送手術(shù)室在全麻下行“右側(cè)甲狀腺腺葉切除+左側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)”,術(shù)中見右側(cè)甲狀腺腫物（3*4*2），壓迫氣管，氣管左移，腫物浸潤氣管，術(shù)中冰凍病理提示為未分化癌。術(shù)后頸部創(chuàng)面留置引流管接負(fù)壓，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后診斷：1、右側(cè)甲狀腺未分化癌  2、氣道狹窄。轉(zhuǎn)入后予中流量吸氧、補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等對癥治療。于6月15日8:15拔除氣管插管，拔管后患者呼吸困難，可聞及喉頭喘鳴音，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，予激素及 加強(qiáng)吸痰后，癥狀緩解，于6月16日 上午轉(zhuǎn)普外科治療?，F(xiàn)患者無吸氧，仍痰多，可自行咳嗽咳痰，呼吸平順。,26,術(shù)前護(hù)理診斷,焦慮：,知識缺乏,環(huán)境改變、疾病折磨擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān),對手術(shù)前后相關(guān)知識不了解。對該疾病恢復(fù)期方面知識認(rèn)識有限,27,術(shù)后護(hù)理診斷,與留置氣管插管，咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān),28,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 （1）、入院后盡快了解患者病情及心理狀態(tài)，針對不同年齡、性格、文化程度及心理特征進(jìn)行疾病知識健康教育，以恰當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊呓榻B手術(shù)的方式及配合方法，（2）、講明手術(shù)的重要性、危險性和局限性，使患者對手術(shù)有正確的認(rèn)識，幫助其增加信心，消除對手術(shù)的恐懼和顧慮，從而配合各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理。2、飲食護(hù)理患者術(shù)前要注意營養(yǎng)，需給予高蛋白、高維生素飲食，禁止患者進(jìn)食刺激性食物，戒煙禁酒,29,術(shù)前護(hù)理,3、術(shù)前服碘注意事項(xiàng)       碘刺激口腔和胃粘膜， 胃腸道反應(yīng)大，稀釋藥液后和食物同食4術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查(頸胸部X線攝片、心電圖、B超或CT、肝腎功能等)，認(rèn)真交待各項(xiàng)檢查的要領(lǐng)。健康指導(dǎo)：為了防止術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天做深呼吸運(yùn)動510min，提高肺換氣功能;介紹有效咳痰方法;吸煙患者規(guī)勸其戒煙，以減少呼吸道分泌物，減少肺部炎性反應(yīng)?？人允切g(shù)后傷口出血的誘因。體位準(zhǔn)備：術(shù)前3d開始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應(yīng)手術(shù)體位。訓(xùn)練方法：讓患者頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)數(shù)次，使頸部肌肉松弛后，將甲狀腺術(shù)前掛頭訓(xùn)練器置于患者頸下，并根據(jù)患者的需要調(diào)節(jié)高度，使其頭頸呈過伸位，每次3060min，4次/d。,30,術(shù)后護(hù)理,一體位指導(dǎo) 病人回病室后取平臥位。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，改半臥位，床頭抬高2030，以減輕局部張力，緩解傷口疼痛，有利于呼吸和切口滲出物的引流。頭下置一30cm40cm小枕，避免頭頸部過度后仰導(dǎo)致切口牽拉及血腫。 二. 保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，未拔出氣管插管前，做好氣管插管的護(hù)理，予霧化吸入稀釋痰液。拔管后鼓勵病人深呼吸和指導(dǎo)有效咳嗽，患者無力咳痰，予負(fù)壓吸痰，及時排出痰液。三. 保持頸部引流通暢： 觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量。觀察并記錄傷口有無滲血，必要時予以更換敷料; 保持引流管通暢，一般于術(shù)后4872h拔管。,31,術(shù)后護(hù)理,四. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、呼吸困難和窒息：原因：切口內(nèi)出血。喉頭水腫。氣管塌陷。痰液阻塞。           雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：（1）護(hù)理中特別要注意術(shù)后監(jiān)側(cè)：全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動、咳嗽及吞咽反射情況;密切觀察病情，特別注意腫脹后局部皮膚的顏色、判斷是否出血;觀察壓迫口唇、甲床后顏色恢復(fù)情況以判斷有無缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度監(jiān)測應(yīng)達(dá)到95%以上，必要時做動脈血?dú)夥治?。?）、遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物及止血藥物3d，預(yù)防喉頭水腫和傷口出血;。（3）、床頭備氣管切開包、無菌手套等，以備急用,32,2、出血    出血常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底所致。需密切觀察引流情況、呼吸情況、頸部及上胸部皮膚的顏色，判斷有無皮下積血等。告知患者減少頸部活動，咳嗽時用手掌呈“V”字型手勢保護(hù)頸部以防止?jié)B血。,33,3、喉返神經(jīng)損傷：    臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷36個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。    護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。