新生兒呼吸系統(tǒng)疾病,(Respiratory Disorders),1,目的與要求,掌握新生兒常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。熟悉各呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制。了解相關(guān)輔助檢查的意義及價(jià)值。,2,主要內(nèi)容,一般介紹常見(jiàn)的癥狀與體征 各種常用的輔助檢查 肺透明膜病 新生兒肺炎（胎糞吸入綜合癥）,3,常見(jiàn)癥狀,呼吸困難 (dyspnea) 呼吸急促 (tachypnea) 呼吸暫停 (apnea) 口吐白沫 呻 吟 (grunting),4,常見(jiàn)體征,紫 紺 （cyanosis）鼻 扇 （nasal flaring）三凹征 （triple restriction）,5,新生兒肺透明膜病(Hyaline Membrane Disease, HMD),新生兒呼吸窘迫綜合癥(Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),6,目的與要求,掌握HMD的發(fā)病機(jī)理掌握HMD的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)了解HMD的預(yù)防與治療原則,7,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)：HMD的診斷與鑒別診斷難點(diǎn)：HMD的診斷原則,8,目錄,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,9,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,10,病因及發(fā)病機(jī)理,系因各種因素所致的肺泡表面活性物質(zhì)的不足，從而使新生兒出生后肺泡不能迅速有效的擴(kuò)張，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。其特點(diǎn)為發(fā)病時(shí)間早、癥狀漸加重、X 線胸片有廣泛性充氣不足的改變。是新生兒最危險(xiǎn)的死亡原因之一。,11,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,12,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,13,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,14,PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理,病因和病理生理,15,表面活性物質(zhì) (pulmonary surfactant, PS),產(chǎn)生： II型肺泡上皮細(xì)胞成分：脂蛋白，其中脂類為主要成分， 蛋白類為重要成分作用：降低肺泡表面張力，維持必要的 肺泡功能殘氣量,16,PS作用,肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律 （肺擴(kuò)張壓）= r一定時(shí)，T， P T一定時(shí)，r， P ,17,PS作用,PS正常吸氣末：呼氣末：,PS缺乏吸氣末：呼氣末：,18,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,19,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,20,RDS易感因素,21,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,22,進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),23,原因-恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降； 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭,動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）,24,25,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,27,胸片,28,雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,29,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,30,白肺,RDS胸片,31,病理學(xué)改變,肺不張 肺水腫 肺血管淤血和出血 上皮細(xì)胞壞死 特征性的透明膜,32,診斷要點(diǎn),早產(chǎn)兒多見(jiàn)，發(fā)病率與胎齡呈反比呼吸困難出現(xiàn)早，呈進(jìn)行性加重呼吸音低，心音低，常有收縮期雜音血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重的II呼吸衰竭影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肺野透光度普遍降低,33,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,34,濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝,35,多見(jiàn)足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線；一般2448小時(shí)后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,36,濕肺胸片,生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯,24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常,37,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎,38,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,39,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,40,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,41,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,42,治療原則,1、維持生命體征穩(wěn)定2、保證通氣功能正常3、防止出現(xiàn)并發(fā)癥,43,一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法,保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療,44,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)猓槐ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；,一般治療,45,糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值6時(shí)，需用堿性藥， 計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5BE負(fù)值6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,46,嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用1次，每次0.1mg/kg,共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,47,指征吸入空氣時(shí)， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧療,48,呼吸管理,是治療HMD的重要方法之一，目的在于迅速改善患兒的通氣不足而導(dǎo)致的全身缺氧癥狀，維持患兒的生命體征穩(wěn)定，在搶救成功率提高方面發(fā)揮了巨大的作用。隨著NICU的建立和治療水平的提高，機(jī)械通氣已成為臨床常用的治療手段。,49,CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO260mmHg時(shí)）；FiO20.4時(shí)，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,50,CPAP,參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP 12cmH2O/次 ，最高可達(dá)8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤離指征FiO20.4及CPAP 3cmH2O時(shí)，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%,51,指征FiO2=0.6時(shí)，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù),常頻機(jī)械通氣,52,常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),53,適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),54,撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。,55,其他,高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí) ECMO對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效價(jià)格昂貴人員設(shè)備要求高,56,呼 吸 機(jī),57,呼吸機(jī)治療常頻通氣,58,呼吸機(jī)治療高頻振蕩,59,作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),PS替代療法,60,表面活性物質(zhì)替代療法,61,PS治療前 PS治療后,PS治療前后的胸片比較,62,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,63,預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對(duì)孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對(duì)有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用；若條件不允許爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。,64,小 結(jié),本病為新生兒臨床常見(jiàn)疾病之一病因：肺泡表面活性物質(zhì)的不足并導(dǎo)致肺泡萎陷發(fā)病率與病情嚴(yán)重程度：與患兒出生時(shí)胎齡即肺組織發(fā)育成熟程度呈反比關(guān)系臨床癥狀：進(jìn)行性加重的呼吸困難；X線胸片：毛玻璃改變、支氣管充氣征、白肺等。,65,復(fù)習(xí)病例介紹,患兒A，男，胎齡253周，出生體重1250克；出生時(shí)Apgar評(píng)分9分。生后2小時(shí)左右出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、三凹征等癥狀，且逐漸加重。急送NICU后經(jīng)頭罩吸氧面色青紫未能緩解，血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重呼吸性酸中毒，X線胸片見(jiàn)兩肺野廣泛低密度影。,66,問(wèn) 題,1、該患兒的臨床診斷？2、治療原則？,67,新生兒肺炎,(Neonatal Pneumonia),68,目的與要求,掌握各種新生兒肺炎的臨床特點(diǎn)及診斷與鑒別診斷熟悉新生兒呼吸困難的處理原則熟悉人工呼吸器的應(yīng)用指征熟悉常用氧療的特點(diǎn)及使用,69,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)：MAS及其他肺炎的臨床特點(diǎn)難點(diǎn)：肺炎與其他呼吸困難疾病的鑒別,70,講授內(nèi)容與要點(diǎn),新生兒肺炎的分類及其病因感染性、吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎與其他呼吸困難病因的鑒別新生兒肺炎的處理原則呼吸管理,71,新生兒肺炎分類,感染性肺炎吸入性肺炎,72,感染性肺炎,產(chǎn)前感染性肺炎(宮內(nèi)感染性肺炎)產(chǎn)時(shí)感染性肺炎產(chǎn)后感染性肺炎,73,臨床表現(xiàn),癥狀：氣急、呼吸費(fèi)力、發(fā)紺、吐沫、呻吟等體征：吸氣三凹征、肺部聽(tīng)診可有呼吸音粗糙、減低或可聞及羅音；合并心衰時(shí)心率增快、心音低鈍、肝臟腫大等實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治龆酁楹粑运嶂卸净蚝粑ソ?74,75,產(chǎn) 前 產(chǎn) 時(shí) 產(chǎn) 后病因 羊水污染、血行 消毒不嚴(yán) 接觸、血行、醫(yī)源病原體 G-菌、病毒 G-菌、厭氧菌 G菌、病毒、支原體等發(fā)病時(shí)間 較早(3天)治療 氨芐青、三代頭孢、 滅滴靈、青霉素類、 大環(huán)內(nèi)酯類,不同類型的新生兒肺炎診療要點(diǎn),76,吸入性肺炎,羊水吸入綜合癥 (Amniotic Fluid spiration Syndrome)胎糞吸入綜合癥 (Meconium Aspiration Syndrome, MAS)奶汁吸入綜合癥 (Milk Aspiration Syndrome),77,AFAS MAS mAS病因 窒息(輕) 窒息(重) 喂養(yǎng)不當(dāng)發(fā)病時(shí)間 較早 較早 較遲臨床表現(xiàn) 較輕 進(jìn)行性加重 可輕可重肺部體征 不明顯 明顯 多不明顯 X線胸片 細(xì)顆粒影 粗顆粒影、氣腫 斑片狀影 血?dú)夥治?輕度改變 II型呼衰 可輕可重,不同性質(zhì)吸入綜合癥的特征及鑒別診斷,78,胎糞吸入綜合癥,Meconium Aspiration Syndrome, ( MAS),79,發(fā)病機(jī)制,宮內(nèi)窒息 喘息性呼吸 肛門括約肌松弛 胎糞排出 MAS,80,病因及病理生理,胎糞的排出和吸入 不均勻通氣 化學(xué)性炎癥 肺動(dòng)脈高壓,81,臨床表現(xiàn),胎糞污染：羊水、患兒體表、氣道呼吸困難：出現(xiàn)早、程度重、進(jìn)展快肺動(dòng)脈高壓：導(dǎo)致血液右向左分流并發(fā)癥：氣胸、腦損傷、電介質(zhì)紊亂、多臟器功能障礙,82,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯簢?yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥（II型呼衰）血