,貧 血 概 述,1,貧血概述,貧血不是一個獨立的疾病，是臨床上常見的由多種不同原因或疾病引起的一種臨床表現(xiàn)。各種系統(tǒng)疾病均可引起貧血，如慢性腎炎、慢性肝炎、慢性感染、惡性腫瘤、各種原因引起的失血等。故診斷貧血應(yīng)找出病因，針對造成貧血的不同病因進行診治，才能取得較好的效果。,2,正常成人的紅細胞、血紅蛋白的正常參考值是多少？,3,正常成人血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù) 血紅蛋白(Hb) 紅細胞計數(shù)（RBC) 男性 120 160G/L 4.0 5.51012/ L 女性 110 150 G/L 3.5 5.01012 / L,4, 概 述 一、貧血的定義： 貧血是指外周血液在單位容 積中血紅蛋白濃度（HB），紅細胞計數(shù)（RBC）和（或）紅細胞比容（HCT）低于同年齡，同性別,同地區(qū)參考值最低值。其中以血紅蛋白濃度較為重要。,5,貧血診斷標準 ：（ 國內(nèi)平原地區(qū)） H b R B C H C T 男性 120 G/L 4.01012 / L 40% 女性 110 G/L 3.51012 / L 37%妊娠婦女 100 3235 巨幼細胞貧血、MDS 正細胞性貧血 80100 3235 再障、急性失血性貧血、 骨髓病性貧血小細胞低色性貧血 80 32 缺鐵性貧血、 鐵粒幼細胞貧血、 地中海貧血,12,表6-2-3 貧血的骨髓增生程度分類骨髓增生分類 相 關(guān) 疾 病增生不良性貧血 再生障礙性貧血增生性貧血 除再生障礙性貧血以外的貧血 溶貧、失血性貧血 、 缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血等,13,按病因及發(fā)病機理分類 優(yōu)點更能反映貧血的病理本質(zhì)。,（一）紅細胞生成減少性貧血 紅細胞生成主要取決于三大因素： 造血細胞、造血調(diào)節(jié)、造血原料。,14,造血干祖細胞異常所致貧血,（1）再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）AA 的發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)造血干祖細胞缺陷有關(guān)，是一種骨髓造血功能衰竭癥。臨床上表現(xiàn)全血細胞減少及貧血、出血、感染綜合征。（2）純紅細胞再生障礙性貧血（pure red cell anemia,PRCA） 是指骨髓紅系造血干祖細胞受到不同的病理因子影響發(fā)生改變，引起的單純紅細胞減少性貧血。（3）先天性紅細胞生成異常性貧血 是一類遺傳性紅系干祖細胞良性克隆異常所致、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。（4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病 骨髓增生異常綜合征及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病。如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。造血干祖細胞發(fā)生了質(zhì)的變化，使正常成熟紅細胞減少而發(fā)生貧血。,15,2、造血調(diào)節(jié)異常所致貧血,（1）骨髓基質(zhì)細胞受損所致貧血 骨髓壞死、骨髓纖維化、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移及感染等，均可因損傷骨髓基質(zhì)細胞及造血微環(huán)境而影響血細胞生成，導致貧血。（2）淋巴細胞功能亢進所致貧血 T 細胞功能亢進可通過細胞毒性T 細胞直接殺傷和T 細胞因子介導造血細胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B 細胞功能亢進可產(chǎn)生抗骨髓細胞自身抗體破壞或抑制造血細胞導致造血功能衰竭（免疫相關(guān)性全血細胞減少）。（3）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血 腎功能不全、垂體或甲狀腺功能低下，肝病等因產(chǎn)生EPO 不足導致貧血。腫瘤性疾病或病毒感染會誘導機體產(chǎn)生TNF、 IFN、炎性因子等造血負性調(diào)控因子，抑制造血,所致貧血。慢性病性貧血即屬此類。（4）造血細胞凋亡亢進所致貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和AA造血功能衰竭主要是凋亡所致。,16,3、造血原料不足或利用障礙所致貧血,（1）葉酸或維生素缺乏 或利用障礙所致貧血 DNA合成障礙致巨幼細胞貧血。（2）缺鐵和鐵利用障礙所致貧血 是臨床上最常見的貧血。 缺鐵和鐵利用障礙影響Hb合成，缺鐵性貧血。,17,（二）紅細胞破壞過多性貧血 即溶血性貧血。,（三）失血性貧血 根據(jù)失血速度分為 急性和慢性失血性貧血。,18, 臨 床 表 現(xiàn) ,貧血的癥狀與5個因素有關(guān)： 貧血的病因， 貧血導致血液攜氧能力下降的程度， 貧血時血容量下降的程度， 貧血發(fā)生的快、慢， 貧血存在的時間、年齡，呼吸、心血管的代償功 能。,19,根據(jù)血紅蛋白量貧血可分為輕度 血紅蛋白 12091g/L中度 血紅蛋白 9061g/L重度 血紅蛋白 60g/L極重度 血紅蛋白 30g/L,20,貧血的癥狀和體征可累及全身各個系統(tǒng),一、一 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、目眩。耳嗚、注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、嚴重貧血患者可出現(xiàn)暈厥，老年患者神志模糊及精神異常的表現(xiàn)。小兒患缺鐵性貧血時可哭鬧不安、躁動甚至影響智力發(fā)育。 二 皮膚粘膜 蒼白是貧血時皮膚粘膜主要表現(xiàn)，結(jié)膜、甲床、口唇最為突出。一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱、無力是貧血最常見和最早出現(xiàn)。,21,一、貧血的癥狀和體征可累及全身各個系統(tǒng) 三 呼吸系統(tǒng) 缺氧和刺激呼吸中樞，引起呼吸加快加深。，氣短、端坐呼吸。 四 循環(huán)系統(tǒng)： 活動后心悸、氣短、最常見。 嚴重貧血患者心絞痛、心力衰竭。 Hb30 g/L持續(xù)3個月以上可發(fā)生貧血性心臟病，心臟擴大、肥厚，心尖部可聞及收縮期雜音，下肢水腫。 心電圖出現(xiàn)ST段降低，T波平坦或倒。,22,一 貧血的癥狀和體征可累及全身各個系統(tǒng) 五 消化系統(tǒng)： 食欲減低、腹脹、惡心、嘔吐等舌乳頭萎縮、牛 肉舌見于營養(yǎng)性貧血。黃疸及脾腫大、見于溶血性貧血。缺鐵性貧血有吞咽異物感。 六 泌尿系統(tǒng)： 蛋白尿、多尿、尿比重下降、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能下降。腎功能不全。,23,一 貧血的癥狀和體征可累及全身各個系統(tǒng) 七 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 長期貧血會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能。引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂。性功能減退。 八 生殖系統(tǒng) 男性影響睪酮的分泌，減弱男性特征，女性月經(jīng)過多，即是貧血的原因，也是貧血的后果。,24,貧血的癥狀和體征可累及全身各個系統(tǒng) 九 免疫系統(tǒng) 貧血引起免疫系統(tǒng)的改變。 十 血液系統(tǒng) 表現(xiàn)在血細胞量（紅細胞減少）、形態(tài)和生化成分上。紅細胞生化成分異常有兩方面：一是紅細胞內(nèi)2-3二磷酸甘油酸合成增高，以減低血紅蛋白對氧的親和力，血紅蛋白的氧離線右移。使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多氧。二是紅細胞膜、酶、血紅蛋白的異常。 十一 皮膚血管收縮散熱功能下降。 有的病人是基礎(chǔ)代謝率高。創(chuàng)口愈合較慢。,25,提 問,在你所學過的內(nèi)科系統(tǒng)疾病中，列舉出哪些疾病可引起貧血？,26, 診 斷 ,貧血的 診斷分二步 確定有貧血 確定貧血的程度、類型、病因。 診斷貧血的方法主要有 詳細地詢問病史 仔細地體格檢查 進行性必要的實驗室檢查。,27,詢問病史：是診斷的重要基礎(chǔ)：1 有無出血病史，如黑便。痔瘡、鉤蟲病、醬油色尿。2 有無月經(jīng)過多，妊娠、生育、哺乳、營養(yǎng)狀況、有無偏食習慣。3 生活及工作環(huán)境有無化學、毒物、放射性物質(zhì)、砷等接觸史。4 是否服用過引起貧血藥物，氯霉素、磺胺、保泰松、解熱鎮(zhèn)痛藥。5 有無慢性炎癥感染、腎病、肝病、惡性腫瘤、膠原性疾病、內(nèi)分沁疾病。6 有無遺傳性溶血性疾病家族史。7 貧血發(fā)展過程、嚴重程度、治療過程、檢查結(jié)果、治療效果。,28,體格檢查 為診斷提供重要線索。 注意皮膚、鞏膜有無黃疸， 肝、脾、淋巴結(jié)是否有腫大。2 心臟是否有雜音、骨骼有無壓痛、舌炎。3 必要時肛診檢查。,29,實驗室檢查1 1. 血常規(guī)檢查：根據(jù)血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)和MCV、MCHC有助于貧血診斷及分類。注意血涂片檢查。紅細胞形態(tài)、幼稚細胞。2 2. 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：正常值0.51.5%、 絕對值（2484）10 9 / L ，增多反映骨髓中紅細胞再生加快，減少表示骨髓造血功能減低。3 3. 骨髓涂片和骨髓活檢：是診斷貧血的主要手段。4 4. 血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓鐵染色。5 5. 溶血性貧血的檢查。,30,實驗室檢查,1 6. 葉酸、維生素B12檢查、原卟啉測定。 7. 大便常規(guī)、潛血、寄生蟲 8. 小便常規(guī)、潛血、含鐵血黃素尿4 9. 肝、腎功能 10. 免疫學檢查、影像學檢查。 11. 胃鏡、腸鏡檢查,31, 治 療 ,貧血性疾病的治療： 對癥和對因兩類。,32,一 、對 癥 治 療 輸紅細胞: 糾正貧血，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。 慢性失血：血紅蛋白60 g/L， 急性失血：一次失血量全身血容量的15% 時可 輸血。 副作用 1.抑制骨髓造血功能 2.經(jīng)常輸血引起血色病 3.傳染疾病如肝炎,33,二 二 、對 因 治 療：1 1. 鐵劑缺鐵性貧血。 鐵粒幼細胞性貧血、海洋性貧血也是小細胞低色性貧血，體內(nèi)鐵是增多的禁用鐵劑。.2 2. 葉酸、維生素B12巨幼細胞性貧血。3 3. 維生素B6：大劑量服用（100mg、Tid）對部分鐵粒幼細胞性貧血有效。4 4. 糖皮質(zhì)激素：對自身免疫性溶血、純紅再障有 效,34,二對因治療,15. 雄激素：對再障有效，對一些慢性疾病伴發(fā)的疾病也有一定療效。注意肝臟損害。26. 免疫抑制劑：環(huán)胞菌素再障，激素自身免疫性貧血，ATG、ALG重型再障37. 切脾：脾臟是破壞紅細胞的主要器管，也是抗體產(chǎn)生的場所。 適應(yīng)證：遺傳球、自身免疫性溶血性貧血、脾亢、慢性、難治性血小板減少性紫癜、海洋性貧血,35,小 結(jié) 1.掌握貧血的定義 2.貧血的診斷標準