浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,徐 旸,1,講課內(nèi)容,缺鐵性貧血, 45min再生障礙性貧血, 45min,2,紅細(xì)胞的常用數(shù)據(jù),3,Normal,Macrocytic,Microcytic,4,貧血: 按細(xì)胞大小分類,大細(xì)胞貧血 巨幼貧，溶貧，MDS正細(xì)胞貧血 再障，急性失血，小細(xì)胞貧血 缺鐵貧，鐵粒幼，地中海，慢性病,5,缺鐵性貧血,Iron deficiency anemia, IDA,6,IDA定義,由于多種原因造成體內(nèi)鐵儲(chǔ)備減少或耗竭引起紅細(xì)胞成熟障礙，造成紅細(xì)胞生成減少，血紅蛋白下降而引起的貧血。,7,流行病學(xué),發(fā)病情況 經(jīng)濟(jì)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良； 鉤蟲病流行地區(qū)高危人群 婦女、兒童、嬰幼兒 世界范圍 20億人缺鐵，大約其中一半缺鐵貧,8,病因和易發(fā)因素,需鐵量增加而鐵攝入不足 嬰幼兒、青少年40%、孕產(chǎn)婦38%、長(zhǎng)期素食鐵吸收障礙 胃大部切除、慢性腹瀉、萎縮性胃炎鐵丟失過多 婦女月經(jīng)過多30%、慢性胃腸道失血、鉤蟲病、痔瘡、肺出血,9,缺鐵的三個(gè)階段,內(nèi)存鐵耗盡 Iron depletion, ID 缺鐵性紅細(xì)胞生成 Iron deficient erythropoiesis, IDE缺鐵性貧血 Iron deficiency anemia, IDA,10,鐵代謝,功能鐵：血紅蛋白、肌紅蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白貯存鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素可吸收鐵：血紅素結(jié)合鐵和二價(jià)離子鐵 鐵吸收部位：十二指腸和空腸上段轉(zhuǎn)鐵蛋白：將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞貯存在肝、脾和骨髓等,11,鐵代謝,胃酸（VitC）食物鐵 十二指腸,組織鐵（10%）,血清鐵 0.5%）,貯存鐵20%）,膽汁、尿、糞、汗,骨髓幼紅、 (10%)網(wǎng)織紅細(xì)胞,血紅蛋白(60%),12,13,胃酸食物鐵 Fe2+ Fe2+ Fe2+ 吸收入血中 還原物質(zhì)（VitC等 氧化 的鐵 有助鐵的吸收） 去鐵蛋白+Fe3+ 鐵蛋白 氧化 而植物性酸、堿性藥物等不利于鐵的吸收 腸粘膜細(xì)胞 Fe3+ +球蛋白 轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白 供骨髓制造Hb用 及多種含鐵的酶類,鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn),14,鐵代謝的檢查,血清鐵（serum iron,SI） 檢測(cè)血漿中運(yùn)鐵蛋白結(jié)合的鐵的量 正常參考值：男性 1130umol/L， 女性 927 umol/L,減低：缺鐵貧增高：溶貧、AA、鐵粒幼貧,15,總鐵結(jié)合率（total iron binding capacity, TIBC） 檢測(cè)能與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合的血清鐵的總量 正常參考值：男性 5077umol/L 女性 5477 umol/L,減低或正常：溶貧、繼發(fā)患者增加：缺鐵貧、紅細(xì)胞增多癥,鐵代謝的檢查,16,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation, TS) 血清鐵 TS= 100 總鐵結(jié)合率 正常參考值：2055%,減低：缺鐵貧15%,鐵代謝的檢查,17,血清鐵蛋白 (serum ferritin, SF) SF是診斷IDA最敏感、可靠的方法。 正常參考值：男性124ug/L66 ug/L 女性68 ug/L33 ug/L,減低：缺鐵貧早期、失血。單純?nèi)辫F4.5 ug/L,19,骨髓涂片檢查和鐵染色,骨髓涂片增生活躍或明顯活躍，尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細(xì)胞體積較小，胞漿量少，可見核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細(xì)胞雖多，但比較小型，且缺乏細(xì)胞質(zhì)，看上去象收縮了一樣。粒系、巨核系正常。鐵染色缺鐵貧： 外鐵減少或消失，內(nèi)鐵下降鐵粒幼：內(nèi)鐵增加，外鐵存在,20,臨床表現(xiàn),貧血表現(xiàn) 皮膚粘膜蒼白、乏力、心悸、 頭暈、頭痛、耳鳴、眼花 組織缺鐵表現(xiàn)更要注意基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn) 黑便、血便、腹部不適、腹痛、月經(jīng)多、消瘦、血紅蛋白尿、咯血,21,Smooth tongue,Spoon nails,Microcytic: smaller than the nucleus of the normal lymphocyte near the center of the field.Hypochromic: with central areas of pallor that exceed half the diameter of the cells.,22,診斷,小細(xì)胞低色素性貧血骨髓可染鐵減少或消失鐵蛋白15%,鑒別診斷,27,鑒別診斷,28,IDA vs ACD (慢性病性貧血),SI TS TIBC SF IDA 減低 減低 增高 減低 慢性病 減低 減低 正常 正常 性貧血 /減低 /增高,29,常見小細(xì)胞貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查,30, Thalassemia,31,Thalassemia,32,Sickle Cell Anemia,33,治 療,根除病因，補(bǔ)足貯存鐵補(bǔ)鐵治療 首選口服補(bǔ)鐵：硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵 靜脈補(bǔ)鐵：右旋糖酐鐵治療反應(yīng)：先網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，后Hb上升治療時(shí)間：Hb正常后46個(gè)月 鐵蛋白正常,34,嚴(yán)重的缺鐵性貧血,35,治療中的缺鐵性貧血,36,病例討論,男，18歲。因反復(fù)頭暈、乏力2年，加重3個(gè)月，入院治療。 查體： 體溫36，脈搏90次/分，呼吸17次/分，血壓15/9kPa，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無包塊，腸鳴音正常。,37,實(shí)驗(yàn)室檢查,RBC 3.51012/L，Hb61g/L，MCV67.2fL，MCHC24.2pg，MCHC280g/L，白細(xì)胞4109/L，分類正常，血小板120109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%。尿常規(guī)正常，連續(xù)4天大便常規(guī)：潛血（-），鏡檢無紅細(xì)胞，未找到寄生蟲卵。第5天大便潛血（+）。肝功能、腎功能正常。,38,實(shí)驗(yàn)室檢查,血紅蛋白電泳無異常，HbA2、HbF含量正常，血清鐵蛋白10ug/L，葉酸、維生素B12濃度正常。胸片：心肺正常。腹部B超：肝、脾、雙腎無異常。骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，粒系和巨核細(xì)胞正常，紅系明顯增生，中幼紅細(xì)胞占27%，晚幼紅細(xì)胞占30%。各期紅細(xì)胞體積均較小，核染色質(zhì)致密，漿少邊緣不整齊，成熟紅細(xì)胞以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。細(xì)胞外鐵染色陰性，鐵粒幼細(xì)胞為5%。,39,實(shí)驗(yàn)室檢查,胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常，Hp陰性。腸鏡：無異常。全消化道鋇餐；小腸血管瘤。,40,問題,本例診斷線索有那些，診斷是什么？缺鐵性貧血的診斷依據(jù)是什么，病因有那些？小細(xì)胞低色素性貧血常見于那些疾病，其主要 鑒別診斷的要點(diǎn)有那些？對(duì)本例實(shí)驗(yàn)室檢查價(jià)值較大的有那些項(xiàng)目？,41,成人引起缺鐵性貧血最常見的原因是：A.攝入減少B.胃酸缺乏C.慢性失血D.胃大部分切除術(shù)E.需要量增加,42,貧血患者血片示紅細(xì)胞大小不等，中心淡染色；血清鐵飽和度14%，則最可能的診斷是：A.鐵粒幼細(xì)胞貧血B.缺鐵性貧血C.再生障礙性貧血D.巨幼細(xì)胞貧血E.自身免疫性溶血性貧血,43,再生障礙性貧血,定義： 由于獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的一種疾病，臨床上以紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。,44,45,Aplastic Anemia，AA全血細(xì)胞減少，Pancytopenia貧血、出血、感染T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷，和/或細(xì)胞因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起骨髓衰竭; 免疫抑制治療有效流行病學(xué)：0.74/10萬人口，中青年居多，男略多于女，原發(fā)性稍多于繼發(fā)性,46,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒感染： 肝炎病毒、微小病毒B19，巨細(xì)胞病毒，HIV等化學(xué)因素： 氯霉素、磺胺類、苯、殺蟲劑，長(zhǎng)期染發(fā)物理因素：射線，x射線、電離輻射、核素 造血干細(xì)胞缺陷：質(zhì)的異常和量的減少造血微環(huán)境缺陷和造血生長(zhǎng)因子異常免疫功能紊亂：T細(xì)胞亞群，CD4/CD8比例倒置， 造血抑制因子增高如IL-2, IFN- ,TNF-,47,會(huì)發(fā)生什么？-臨床表現(xiàn),貧血：頭昏、乏力、心悸、面色蒼白感染：敗血癥、呼吸道、消化道、尿路、皮膚粘膜感染，常見G-桿菌，金葡菌、真菌等出血：皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血、瘀點(diǎn)瘀斑 鼻、牙齦、眼結(jié)膜出血、嘔血、咯血、 便血、血尿、月經(jīng)過多、眼底出血、 顱內(nèi)出血肝、脾、淋巴結(jié)一般無腫大,48,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少 校正的Retic count = %Retic x HCT/45骨髓穿刺：多部位穿刺增生低下，粒、紅和巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)大致正常；非造血細(xì)胞比例明顯增高；脂肪滴增多，骨髓小粒消失。骨髓活檢：骨髓脂肪變，三系造血細(xì)胞和有效造血面積減少（25%）T細(xì)胞亞群：CD4/CD8比值減低, NAP增高,49,診斷,注意既往用藥史及可疑化學(xué)和物理因素接觸史全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01骨髓穿刺和活檢：增生減低，非造血細(xì)胞增多，骨髓小粒消失一般無肝脾腫大除外其它疾病，如PNH，IRP，MDS，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，某些AL等,50,51,52,骨髓活檢,AA,Normal,53,分型,重型再障: SAA-I/AAA （severe aplastic anemia） 網(wǎng)織紅絕對(duì)值15000/l; N500; plt20000非重型再障：NSAA/CAA （non-severe aplastic anemia）SAA-II：NSAA病情惡化而達(dá)到SAA標(biāo)準(zhǔn),54,鑒別診斷,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinemia, PNH 血紅蛋白尿（醬油色尿），酸溶血試驗(yàn)（Ham test）陽(yáng)性，CD55和CD59表達(dá)減少骨髓增生異常綜合征 myelodysplasia syndrome, MDS 多數(shù)骨髓增生活躍，早期細(xì)胞增多，病態(tài)造血Fanconi貧血：先天性，AR遺傳，多樣畸形自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 Evans綜合征：AIHA+ITP 免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少 Immune related pancytopenia,55,急性造血功能停滯 acute arrest of hematopoiesis 骨髓突然停止造血。溶血危象；發(fā)病較 急，貧血迅速 發(fā)生或加重，血象以貧血為主，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少，骨髓增生程度不一，以紅系減少為著，病程中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞，自限經(jīng)過，多數(shù)26周內(nèi)恢復(fù)。非白血性白血病 周圍血全血細(xì)胞減少，幼稚少，但骨髓原始細(xì)胞增多惡性組織細(xì)胞病，malignant histiocytosis 全血細(xì)胞減少，常伴高熱和衰竭。黃疸、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)。 T細(xì)胞淋巴瘤？,鑒別診斷 contd,56,治療-支持治療,保護(hù)措施 注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，保護(hù)性隔離 防止外傷和劇烈活動(dòng) 避免藥物損傷 心理護(hù)理對(duì)癥治療 糾正貧血、控制出血、控制感染、護(hù)肝 擬行移植患者盡量避免輸血,57,治療-發(fā)病機(jī)制治療,免疫抑制治療 抗淋巴球蛋白 ALG 10-15mg/kg/d 抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG