.,1,宮腔鏡,.,4,宮腔鏡的三種類型,一、 全景宮腔鏡(Panoramic hysteroscope) 可觀察子宮腔全景。分二型： (一)直型(硬性)宮腔鏡，供檢查或手術(shù)用 (二)可彎型(軟性)宮腔鏡，供檢查用二、 接觸性宮腔鏡(Contact hysteroseope) 直接接觸宮腔表面進行觀察三、 顯微宮腔鏡(Micro hysteroscope) 放大20，60及150倍，可看到腺體結(jié)構(gòu),.,5,宮腔鏡結(jié)構(gòu)(直型宮腔鏡),鏡體(內(nèi)窺鏡)宮腔鏡 鞘：供插入鏡體，二者間有一 個或多個通道，供注膨?qū)m 介質(zhì)和置入器械,.,6,宮腔鏡鏡體,(一) 光學系統(tǒng)：鏡體呈長管形，遠端為物鏡，近端為目鏡，二者之間大部分長度被圓柱狀透鏡占據(jù)。這種柱狀透鏡系統(tǒng)由英國Hopkins設計。鏡體的管徑有兩種: 2.7mm和4mm。,內(nèi)窺鏡透鏡系列,光學角度,圖44 柱狀透鏡組系統(tǒng),1和5光導玻璃纖維束；2 物鏡組；3和4，柱狀透鏡組和反鏡系統(tǒng)；6目鏡,霍普金斯（HopKins）透鏡系統(tǒng),空氣,玻璃,圖4.3 經(jīng)典的和霍普金斯的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。經(jīng)典系統(tǒng)透鏡的寬度小于內(nèi)窺鏡的長度；霍普金斯內(nèi)窺鏡長度大，占內(nèi)窺鏡的大部分。,.,8,.,9,宮腔鏡鏡體,(二) 視角和視野： 內(nèi)窺鏡因其前端的斜面不同而形成不同角度(視角)。 其大小從0O-30O。0O 鏡：視野的中心在鏡頭正前方，方向 單一，視野小。 30O鏡：旋轉(zhuǎn)鏡身可改變視野方向，視野大。,腹腔鏡的代表視角,圖39 現(xiàn)代的外部光源能提供冷光和電子閃光，用集成光纜通過內(nèi)窺鏡進行無阻斷傳播，用于腔內(nèi)的照明和內(nèi)窺鏡手術(shù)攝取。,.,11,宮腔鏡鏡體,(三) 放大,.,12,鏡 鞘,鏡鞘結(jié)構(gòu)的不同，形成了不同用途的宮腔鏡。有三種類型： (一)檢查用管鞘： (1) C02膨?qū)m:由外套管構(gòu)成。外套管上有注氣 閥門。 (2) 液體膨?qū)m:由外套管、內(nèi)套管組成。(二)治療用管鞘：由外套管和內(nèi)套管組成。 外套管有排水閥門。 內(nèi)套管有進水閥門和操作孔。,.,13,(三)、手術(shù)用電切鏡管鞘：由外、中、內(nèi)三個套管組成。 外套管：出水閥門中套管：進水閥門內(nèi)套管：、安置電切環(huán)、電滾球、手炳可 操作器械，、插口可引入高頻電刀之電源,鏡 鞘,CO2 膨?qū)m,液體膨?qū)m,圖3-8 持續(xù)灌洗和吸引式電切鏡（WOLF）,圖4-12 Lalesias連續(xù)灌洗切除鏡，灌洗液由電刀周圍注入，經(jīng)鏡鞘末端縫隙吸出,.,17,膨?qū)m系統(tǒng),把子宮膨脹起來，才能看到子 宮腔的全貌 氣體和液體皆可膨脹宮腔,氣體膨?qū)m,CO2在國外廣泛應用 優(yōu)點：1、人體天然氣體，如進入血液能迅 速溶解和由肺排出。2圖像清晰，質(zhì)量優(yōu)于其他膨?qū)m介質(zhì)。3折射率為1.0，故圖像真 不放大又寬闊的視野。4價廉 5使用專門的氣體膨?qū)m泵(hysteroflator)， 操作簡便、安全。 缺點：術(shù)中產(chǎn)生氣泡和出血，影響觀察。,.,19,Lindermann研究C02安全性,1、55例鏡檢者(手術(shù)開始至術(shù)后20)測血PH、 PC02、心電圖無改變。2C02灌注犬股靜脈，中毒閾400mlmin， 致死 400-1000mlmin，尸檢未見氣栓， 死因為注氣過大 過速所致酸中毒。,.,21,液體膨?qū)m,(一)條件：用以膨?qū)m的液體須具備： 1透明 2非電解質(zhì) 3等滲 4利尿,.,22,常用的膨?qū)m液,1 、5%葡萄糖：無色透明、非電解質(zhì)（不導電）、易得、價廉。缺點是若宮腔出血易與其相混而減低能見度。2、1.5%甘氨酸：無色透明、非電解質(zhì)、低滲。國外廣泛應用于宮腔鏡手術(shù)，用量1000040000ML?？芍碌蜐B性低鈉血癥，肺、腦水腫等嚴重合并癥。,.,23,3、5甘露醇溶液：具有以上條件，原料來源豐富，容易制備。缺點：接觸過部位形成粉末。4、32右旋糖酐70：無色透明、粘似膠水，故膨?qū)m好、且不易與血相混。適于出血患者。用于檢查一般小于100ml。缺點足過分粘稠，清潔不便。,.,24,膨脹宮腔的裝置和方法,一.氣體膨?qū)m裝置C02膨?qū)m泵(Hysteroflator) 控制灌注速度100mlmin，宮腔內(nèi)壓力 200mmHg，保證使用安全。二.液體膨?qū)m裝置液體膨?qū)m泵 (Hamous endomate)國外廣泛應用，連續(xù) 地注滿子宮腔以保持宮腔內(nèi)術(shù)野清晰。 控制灌注速度200-400mlmin，宮腔內(nèi) 壓力150mmHg,.,25,三液壓差膨?qū)m法：把盛膨?qū)m液的容器抬到 高于病人的預定高度(100cm)，利用液 差使宮腔內(nèi)壓力達到特定的數(shù)值。四加壓膨?qū)m法：用血壓計的綁帶加壓 把膨?qū)m液放入柔軟的塑料袋 裹上血壓計綁帶，充氣加150mmHg。五. 手工推注法：適于32右旋糖酐70的 膨?qū)m，50ml注射器連接于宮腔鏡上， 用手工推注。,乳膠管在經(jīng)過旋轉(zhuǎn)體時在凸輪部分會被擠壓成無縫隙，而在兩凸輪之間因沒有擠壓而擴張成一空間，旋轉(zhuǎn)體旋轉(zhuǎn)就會不斷地把水從一端擠壓到器械另一端，從而使子宮內(nèi)產(chǎn)生一個壓力使子宮膨脹起來。,.,29,照明系統(tǒng),一 光源二 光纜(導光束),.,30,光源,供明亮的宮腔內(nèi)照明，為冷光源。 常用有鹵化燈和氙燈。壽命前者250 h，后者1000 h。光源輸出功率150300W，一般250W足以滿足臨床需要。 影像傳入內(nèi)窺鏡的亮度依內(nèi)鏡至看到影像的平方而減弱。內(nèi)鏡至被檢查組織之間的距離加一倍(如由36cm)，則光擴散加4倍(即由9 36)。冷光源與內(nèi)鏡的電視錄像系統(tǒng)連接，具有自動調(diào)光功能。,.,32,光纜,即導光束,連接光源與宮腔鏡，傳遞作用。分兩種：1、纖維導光束：數(shù)萬根石英纖維(直徑 2545um)組成直徑為46mm導光束。 外層套有硅膠橡膠管。攜帶的纖維愈 多，直徑愈大，從而改善照明度。光 纜卷曲太緊使纖維光束折斷。2、液體導光束。,.,34,宮腔鏡手術(shù)器械,一、微型器械：器械的頭端有活檢鉗、 剪刀、異物鉗等 規(guī)格：2mm X 300mm,規(guī)格 2mm 300mm,.,36,宮腔鏡手術(shù)器械,二、高頻電刀：供電凝止血或電切用,.,37,電流對組織產(chǎn)生的效應,(1)熱作用(電流愈大，溫度愈高)(2)電刺激(刺激神經(jīng)肌肉收縮)(3)電解(含豐富的電解質(zhì)體液) 手術(shù)需要的只是熱效應。,.,38,高頻電刀的工作原理,(一)高頻效應：電刺激的強度與電流的強度成正比，與電流的頻率成反比。即頻率愈高，刺激效果愈小。在醫(yī)學應用 中，為要在加強熱效應的同時避免電刺激，就必須使用高頻電流。(二)趨膚效應 ： 隨電流頻率的增加，電流將從導體內(nèi)移向表面。高頻電只在組織表面則不會發(fā)生生物效應（電刺激、電解），僅作導體傳導電流，即對人體沒什麼損害。,.,39,高頻電流熱效應的三種作用,1電灼：電極產(chǎn)生火花放電，用于淺表凝固止血。 2 電凝固：如煎雞蛋，組織被凝固燒焦生煙、切斷的血管內(nèi)血凝固，管壁變形、皺縮，管腔閉合止血口，也可使電凝局部深層數(shù)毫米的組織產(chǎn)生電凝作用。3 電切：加大電流、溫度更高(1000O C)、電刀下組織裂開(切割)、周圍組織并不受熱的影響、無凝固作 用、切面出血須凝固止血。,.,40,高頻電流的種類,高頻電流有單極和雙極二種： 1)單極：有負極板固定在患者腳上，電流通過身體。 2)雙極：電流僅作用于二電極間組織，不用負極板。,.,41,注意事項,1 負極板應盡量靠近手術(shù)部位，且須固 定妥當。2 電凝器的功率應不超過250W。3 通電時間不可過長。4 電刀頭不能接觸其他金屬器械。,.,46,電視成像、錄像系統(tǒng),從彩色顯示屏上觀看宮腔內(nèi)圖像進行診斷和手術(shù) 由三個部分組成： 一、 攝像機 二、 彩色監(jiān)視器(顯示屏幕) 三、 圖像記錄系統(tǒng),.,47,攝像機,有三個組成部分：1、攝像頭(光學轉(zhuǎn)換器) Camera head； 2、攝像機主體Camera body 3、攝像電纜 Camera cable 清晰度由水平掃描線表示，多在300-800線 之間，掃描線愈多，清晰度愈高。CCD攝像機的誕生和發(fā)展，電視圖像大大改變。 1、單晶片(1CCD)能傳送300-450水平線分辨率。 2、三晶片(3CCD)的分辨率可達750線，產(chǎn)生出 更好的色彩和清晰度。,.,48,彩色監(jiān)視器(顯示屏幕),可供作監(jiān)視器的有家用電視機和專用電視器,家用電視機只有350線，而專用電視器則有400-700線，故能提供高精度圖像，但價較昂貴。,.,49,圖像記錄系統(tǒng),1、錄像機 2、彩色打印機,檢查用宮腔鏡,檢查用軟鏡,治療用宮腔鏡,治療用宮腔鏡,手術(shù)用宮腔鏡,手術(shù)用宮腔鏡,.,59,氣體膨?qū)m機,.,60,液體膨?qū)m機,光 源,攝像系統(tǒng),攝像系統(tǒng),高頻電發(fā)生器,雙極氣化電切系統(tǒng),子宮熱球治療儀,子宮熱球治療儀,.,70,宮腔鏡技術(shù)的適應癥,一、 宮腔鏡診斷性檢查的適應癥二、 宮腔鏡手術(shù)治療的適應癥 三、 宮腔鏡代陰道窺器用于幼女的陰道檢查,.,71,宮腔鏡診斷性檢查的適應癥,異常子宮出血：1 宮內(nèi)器質(zhì)性病變：息肉、肌瘤、內(nèi)膜癌、 妊娠組織殘留。2 功能性子宮出血：子宮內(nèi)膜增生過長。 不孕癥或習慣性流產(chǎn)：1 發(fā)現(xiàn)不孕原因：宮腔粘連、息肉、肌瘤、 內(nèi)膜結(jié)核、胎骨殘留。2 發(fā)現(xiàn)習慣性流產(chǎn)的原因：子宮肌瘤、 雙角子宮、子宮內(nèi)口松弛。,.,72,迷失和嵌頓的宮內(nèi)IUD 妊娠組織物殘留 子宮輸卵管碘油造影或B超 提示宮內(nèi)異常。 探針或診刮疑有宮內(nèi)異常。,.,73,宮腔鏡手術(shù)治療的適應癥,(一)宮內(nèi)粘連分解 (二)嵌頓IUD取出 (三)殘留胎骨、胎盤組織塊 (四)插管疏通治療輸卵管阻塞 (五)子宮縱隔切開 (六)粘膜下肌瘤切除 (七)子宮內(nèi)膜切除,.,74,禁忌癥,一 活動性子宮出血 二 急性或亞急性生殖道炎癥 三 嚴重的心肺疾患,.,75,并發(fā)癥,一 子宮穿孔二、子宮出血三、體液超負荷(TURP綜合征)四、宮腔粘連五 其他：1 氣栓 2 過敏反應 3 感染,.,76,宮腔鏡檢查操作步驟,1術(shù)者著工作衣、帽子、洗手、 消毒并戴無菌手套。2受術(shù)者取膀胱截石位。3術(shù)前自解小便。4清潔和消毒外陰、陰道。5外陰鋪無菌洞巾。,.,77,6復查子宮位置、大小及附件情況。7用窺器張開陰道、暴露宮頸，用 碘伏消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇 并給與牽引。82利多卡因5mL作宮頸旁阻滯麻醉。9子宮探條探子宮位置和深度，并擴張 宮頸至Hegar器5號。,.,78,10 自動膨?qū)m泵與宮腔鏡進氣口相連接， 光纜接好冷光源，調(diào)節(jié)到適當亮度。11 將宮腔鏡順宮