外科學(xué),1,周?chē)芎土馨凸芗膊?張皓 孫敏莉上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院,2,周?chē)軗p傷,第39章 周?chē)芎土馨凸芗膊?3,病因,直接損傷 間接損傷,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?4,病理,血管連續(xù)性破壞 血管壁損傷 由熱力造成的血管損傷 繼發(fā)性病理改變,CTA 左肱動(dòng)脈斷裂伴血栓形成,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?5,臨床表現(xiàn),創(chuàng)傷部位大量出血搏動(dòng)性血腫肢體明顯腫脹遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?6,治療,急救止血 手術(shù)處理 止血清創(chuàng) 處理?yè)p傷血管 側(cè)壁縫合術(shù) 補(bǔ)片成形術(shù) 端端吻合術(shù) 血管移植術(shù) 腔內(nèi)技術(shù) 腋動(dòng)靜脈斷裂端端吻合,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?7,動(dòng)脈疾病,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?8,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,病因 內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖 動(dòng)脈壁脂代謝紊亂 血流沖擊造成剪切力 分型 主-髂動(dòng)脈型 主-髂-股動(dòng)脈型 累及主-髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈多節(jié)段型,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?9,病理表現(xiàn) 內(nèi)膜粥樣硬化斑塊 中膜變性或鈣化 腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成,股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?10,臨床表現(xiàn) 早期癥狀 患肢冷感、蒼白，間歇性跛行 主-髂動(dòng)脈病變 臀、髖和股部疼痛，伴有陽(yáng)痿 股-腘動(dòng)脈病變 小腿肌群疼痛 后期癥狀 患肢皮溫降低 色澤蒼白或發(fā)紺 靜息痛 肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍 皮膚、附件營(yíng)養(yǎng)性改變、感覺(jué)異常及肌萎縮 股、腘、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?11,癥狀：肢體壞疽,動(dòng)脈造影及CTA：右髂外動(dòng)脈狹窄、閉塞,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?12,體格檢查及輔助檢查 一般檢查 觸診及聽(tīng)診四肢和頸部動(dòng)脈 記錄間歇性跛行時(shí)間與距離 對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮溫差異 肢體抬高試驗(yàn)（Burger試驗(yàn)） 特殊檢查 超聲多普勒 ABI X線平片與動(dòng)脈造影 CTA MRA,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?13,Fontaine分期 期 無(wú)明顯臨床癥狀 期 間歇性跛行 200 m 200 m 期 靜息痛 期 靜息痛 組織發(fā)黑、壞疽或缺血性潰瘍,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?14,治療 非手術(shù)治療 控制體重、禁煙 適量鍛煉 抗血小板聚集 擴(kuò)張血管 高壓氧倉(cāng)治療 手術(shù)治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 大網(wǎng)膜移植術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?15,手術(shù)治療,術(shù)前,術(shù)后,人工血管轉(zhuǎn)流,自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?16,血栓閉塞性脈管炎,病因 外來(lái)因素:吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境、慢性損傷和感染 內(nèi)在因素:自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳因素 病理 節(jié)段性分布 活動(dòng)期血管壁全層非化膿性炎癥 后期血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成 神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?17,腘動(dòng)脈閉塞，滋養(yǎng)血管顯影,TAO動(dòng)脈造影,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?18,臨床表現(xiàn) 皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紺 感覺(jué)異常及疼痛 組織營(yíng)養(yǎng)障礙 缺血性潰瘍或壞疽 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎,足趾壞疽,截趾術(shù)后,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?19,診斷 青壯年男性多數(shù)，吸煙嗜好 患肢缺血性癥狀 游走性淺靜脈炎病史 足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?20,ASO,TAO,鑒別診斷,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?21,預(yù)防及治療一般療法非手術(shù)治療 手術(shù)治療 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 大網(wǎng)膜移植術(shù) 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?22,動(dòng)脈栓塞,病因 心源性：最常見(jiàn) 血管源性 醫(yī)源性病理 動(dòng)脈痙攣內(nèi)皮細(xì)胞變性動(dòng)脈壁退行性變繼發(fā)血栓形成組織壞死肌及神經(jīng)功能喪失,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?23,臨床表現(xiàn)：5P 疼痛(pain) 感覺(jué)異常(paresthesia) 麻痹(paralysis) 無(wú)脈(pulselessness) 蒼白(pallor),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?24,檢查和診斷 皮膚測(cè)溫試驗(yàn) 超聲多普勒 動(dòng)脈腔內(nèi)血流中斷 管腔內(nèi)高回聲物充填 動(dòng)脈造影和CTA 動(dòng)脈主干突然中斷 中斷處常見(jiàn)杯口樣充盈缺損 周?chē)苌賯?cè)支,腘動(dòng)脈栓塞,髂動(dòng)脈栓塞,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?25,非手術(shù)治療 小動(dòng)脈栓塞 全身情況不能耐受手術(shù)者 肢體明顯壞死手術(shù)不能挽救肢體 良好的側(cè)支維持肢體的存活者,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?26,手術(shù)治療 切開(kāi)動(dòng)脈直接取栓 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓 截肢術(shù) 肢體出現(xiàn)壞死,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?27,周?chē)鷦?dòng)脈瘤,定義 主動(dòng)脈以外的動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生的局限性異常擴(kuò)張 股動(dòng)脈瘤和腘動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)病因 動(dòng)脈粥樣硬化 損傷 感染 動(dòng)脈炎性疾病 先天性動(dòng)脈中層缺陷,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?28,分型 真性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?29,臨床表現(xiàn) 搏動(dòng)性腫塊和雜音 壓迫癥狀 遠(yuǎn)端肢體、器官缺血 瘤體破裂 其他癥狀 局部疼痛、周?chē)M織紅腫 伴發(fā)熱、不適,多發(fā)動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?30,治療 手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈重建術(shù) 動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù) 復(fù)合手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)+腔內(nèi)修復(fù),腘動(dòng)脈瘤切除,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?31,內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,定義 腹主動(dòng)脈內(nèi)臟支的動(dòng)脈瘤，以脾動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)（占60%），主要威脅為瘤體突然破裂，大出血休克而死亡。,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?32,病因： 妊娠 門(mén)脈高壓 胰腺炎 損傷,脾動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?33,臨床表現(xiàn) 左肩部或左背部疼痛 間歇性惡心、嘔吐 破裂時(shí)急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性休克,脾動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?34,診斷:腹部X線CTMRA 超聲多普勒DSA,脾動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?35,一例脾動(dòng)脈瘤術(shù)中所見(jiàn),手術(shù)治療 脾動(dòng)脈瘤切除+脾動(dòng)脈重建 脾動(dòng)脈瘤連同脾切除腔內(nèi)治療 脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 脾動(dòng)脈瘤覆膜支架隔絕術(shù),脾動(dòng)脈瘤治療,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?36,肝動(dòng)脈瘤 （肝內(nèi)和肝外）病因 創(chuàng)傷、感染、動(dòng)脈硬化、及肝動(dòng)脈先天性發(fā)育異常臨床癥狀 不典型，上腹部不適。壓迫膽道出現(xiàn)發(fā)熱、 黃疸等癥狀、瘤體破裂可出現(xiàn)失血性休克治療：肝外肝動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤切除, 動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 肝內(nèi)型動(dòng)脈瘤 部分肝切除或肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 介入法肝動(dòng)脈栓塞治療,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?37,腎動(dòng)脈瘤 病因 囊狀動(dòng)脈瘤 梭形動(dòng)脈瘤 腎內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn) 高血壓和腎功能異常，偶有腎絞痛，破裂時(shí)失血性休克治療 動(dòng)脈瘤切除、自體血管移植或人工血管移植重建腎動(dòng)脈,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?38,定義 腹主動(dòng)脈的直徑擴(kuò)張至正常直徑的1.5倍 最常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病,腎動(dòng)脈以上的主動(dòng)脈瘤稱(chēng)為胸腹主動(dòng)脈瘤,腎動(dòng)脈以下者稱(chēng)為腹主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤,第39章 周?chē)芎土馨凸芗膊?39,臨床表現(xiàn) 搏動(dòng)性腫物 疼痛 壓迫 栓塞 破裂 特殊類(lèi)型 炎性腹主動(dòng)脈瘤 感染性腹主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤-下腔靜脈瘺 腹主動(dòng)脈瘤-消化道瘺,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?40,炎性腹主動(dòng)脈瘤(IAAA),有癥狀性腹主動(dòng)脈瘤體重下降血沉增快 泌尿系與消化道梗阻癥狀,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?41,IAAA的CT所見(jiàn),炎性腹主動(dòng)脈瘤的“燈罩征”,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?42,感染性腹主動(dòng)脈瘤,多為細(xì)菌感染所致發(fā)熱等感染中毒癥狀持續(xù)性腹部或腰部劇痛腹部搏動(dòng)性腫物,感染性腹主動(dòng)脈瘤的CT顯示瘤壁薄而缺乏鈣化，周?chē)仔越M織明顯強(qiáng)化,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?43,輔助檢查 超聲多普勒 CT 磁共振血管成像 DSA,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?44,CTA,超聲多普勒,MRA,DSA,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?45,腹主動(dòng)脈瘤-消化道瘺,消化道出血 先兆出血：一次或數(shù)次“先兆性出血”后，病人常死于突發(fā)性致命性大出血。腹部搏動(dòng)性腫物感染,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?46,腹主動(dòng)脈瘤-腸瘺的CT所見(jiàn),造影劑經(jīng)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)入十二指腸第三段,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?47,腹主動(dòng)脈瘤下腔靜脈瘺,腹背部疼痛下腔靜脈高壓腹部搏動(dòng)性腫塊,肝肺瘀血,心力衰竭,水沖脈,Musset征,瘺口部雜音,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?48,ACF的CT顯像,CT可見(jiàn)腎下腹主動(dòng)脈瘤破裂及腹膜后血腫，增強(qiáng)掃描下腔靜脈提前顯像，強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈基本相同，瘺口隱約可顯示。,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?49,治療 手術(shù)治療,動(dòng)脈瘤切開(kāi)，瘤壁內(nèi)粥樣物，人工血管重建,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?50,腹主動(dòng)脈瘤破裂后腹膜血腫腹主動(dòng)脈瘤,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?51,腔內(nèi)修復(fù)治療,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?52,手術(shù)并發(fā)癥 心肺功能不全 急性腎功能衰竭 多器官功能不全 凝血功能障礙或吻合口滲漏可引起腹腔內(nèi)出血 下肢血栓或栓塞可引起肢體缺血、壞死 乙狀結(jié)腸缺血、壞死 人工血管感染 吻合口假性動(dòng)脈瘤 臀肌、直腸缺血及性功能障礙,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?53,靜脈疾病,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?54,淺靜脈 大隱靜脈 5支屬支,旋髂淺靜脈,股外測(cè)淺靜脈,腹壁淺靜脈,大隱靜脈主干,卵園窩,陰部淺靜脈,陰部淺動(dòng)脈,小隱靜脈,第36章 周?chē)芎土馨?55,解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué),淺靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈深靜脈 股總靜脈 股深靜脈 股淺靜脈 腘靜脈 脛前靜脈 脛腓干靜脈 脛后靜脈 腓靜脈交通靜脈小腿肌靜脈,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?56,下肢向心回流 靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放功能 肌關(guān)節(jié)泵 胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用 腹腔內(nèi)壓升高及動(dòng)脈搏動(dòng)壓力向鄰近靜脈傳遞,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?57,下肢慢性靜脈功能不全,病因先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全 深靜脈血栓形成后 靜脈外來(lái)壓迫等,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?58,病變涉及的范圍單純累及淺靜脈同時(shí)涉及交通靜脈淺靜脈、交通靜脈及深靜脈均已累及血流動(dòng)力學(xué)改變靜脈逆流靜脈阻塞引起回流障礙二者兼有,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?59,原發(fā)性下肢靜脈曲張,病因 靜脈壁軟弱 靜脈瓣膜缺陷 淺靜脈內(nèi)壓升高,臨床表現(xiàn) 下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲 下肢沉重、乏力感 踝部輕度腫脹 足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?60,淺靜脈曲張 靜脈性潰瘍,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?61,交通靜脈逆流,診斷 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查： 靜脈造影 彩超,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?62,并發(fā)癥 血栓性淺靜脈炎 潰瘍形成 曲張靜脈破裂出血,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?63,治療 非手術(shù)治療 醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶 癥狀輕微又不愿手術(shù)者 妊娠期發(fā)病 手術(shù)耐受力極差者 硬化劑注射和壓迫療法,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?64,手術(shù)療法大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù),卵園窩,大隱靜脈殘端,陰部淺動(dòng)脈,大隱靜脈主干,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?65,術(shù)前,術(shù)后半年,靜脈性潰瘍，術(shù)后愈合,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?66,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,發(fā)病因素 瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱 持久的超負(fù)荷回心血量 深靜脈瓣膜發(fā)育異?；蛉比?小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱，泵血無(wú)力臨床表現(xiàn) 輕度：淺靜脈擴(kuò)張，踝部輕度浮腫 中度：淺靜脈曲張，下肢沉重，色素輕度沉著 重度：淺靜脈明顯曲張，小腿浮腫脹痛，廣泛色素，潰瘍,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?67,輔助檢查 靜脈造影 下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定 下肢靜脈多普勒超聲,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?68,正常瓣膜,瓣膜下透亮區(qū)消失,瓣膜下透亮區(qū),瓣膜功能不全,大隱靜脈曲張,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?69,股靜脈瓣,瓣膜關(guān)閉,瓣膜關(guān)閉不全,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?70,治療 股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù) 股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù) 股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù) 帶瓣膜靜脈段移植術(shù) 半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù) 同時(shí)作大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?71,腔內(nèi),腔外,治療-瓣膜重建股淺靜脈瓣膜成形術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?72,治療-瓣膜重建靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?73,帶瓣膜靜脈移植術(shù),靜脈瓣膜移位術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?74,肌襻舒縮活動(dòng)對(duì)腘靜脈起間歇性擠壓作用,瓣膜重建 半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù),第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?75,深靜脈血栓形成,病因 靜脈損傷 血流緩慢 血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn) 上肢深靜脈 上、下腔靜脈血栓形成 下腔靜脈血栓形成,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?76,分型,中央型 周?chē)?充盈缺損,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?77,病程分型 閉塞型 部分再通型 再通型 再發(fā)型,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?78,左髂股靜脈完全閉塞 左髂股靜脈部分再通 左髂股靜脈完全再通,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?79,輔助檢查 超聲多普勒檢查下肢靜脈順行造影 閉塞或中斷 充盈缺損 再通 側(cè)支循環(huán)形成,腔靜脈變異，血栓形成,CTA,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?80,治療 非手術(shù)治療 一般處理 祛聚藥物 抗凝治療 溶栓治療,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?81,手術(shù)取栓,取栓導(dǎo)管,靜脈血栓,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?82,導(dǎo)管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?83,并發(fā)癥和后遺癥 肺栓塞 致死性 非致死性 深靜脈血栓形成后綜合征,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?84,肺動(dòng)脈充盈缺損,腔靜脈濾器永久性 臨時(shí)性,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?85,動(dòng)靜脈瘺,先天性動(dòng)靜脈瘺損傷性動(dòng)靜脈瘺臨床結(jié)果 周?chē)o脈高壓的臨床表現(xiàn) 遠(yuǎn)端組織缺血的臨床表現(xiàn) 對(duì)全身血液循環(huán)產(chǎn)生明顯影響,第36章 周?chē)芎土馨凸芗膊?86,先天性動(dòng)靜脈